談海云，姜明，於建鵬，林雯，余良勝

腹腔鏡下癌癥根治術(shù)在臨床工作中廣泛應(yīng)用[1-2]，雖然該術(shù)式屬于微創(chuàng)治療，但手術(shù)帶來的創(chuàng)傷仍可導(dǎo)致患者圍術(shù)期發(fā)生多種應(yīng)激反應(yīng)，強(qiáng)烈圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可對患者免疫功能產(chǎn)生抑制效果，增加腫瘤細(xì)胞血循環(huán)微轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)對提高療效、改善預(yù)后意義重大。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，手術(shù)麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)、免疫抑制等相關(guān)。右美托咪定是有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，是臨床中應(yīng)用較為廣泛的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，對機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響較小。但是關(guān)于其對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和血循環(huán)微轉(zhuǎn)移的影響尚未完全明確，仍需進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年10月在黃石愛康醫(yī)院收治的84例直腸癌患者為研究對象，根據(jù)麻醉方法分為研究組和對照組，每組42例。2組基本資料對比均無顯著性差異(P>0.05)，見表1，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 研究組和對照組基本資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷為直腸癌患者[6]；(2)擬行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；(3)術(shù)前未進(jìn)行放療或化療；(4)年齡為18～70歲；(5)患者及其家屬均自愿簽署本研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能障礙；(2)近1個(gè)月內(nèi)使用激素、免疫抑制劑等藥物治療；(3)伴有免疫缺陷；(4)伴有血液系統(tǒng)疾病；(5)伴有局部感染或全身感染；(6)對本研究藥物過敏；(7)處于哺乳期或妊娠期患者。

1.2 方法 2組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度等生命特征。研究組患者麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈滴注右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20143195，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，之后以0.32 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)至手術(shù)結(jié)束；對照組靜脈滴注等負(fù)荷劑量、等維持劑量的生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。均靜脈給予2 mg/kg的丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H19990282，西安力邦制藥有限公司)、1 μg/kg的瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè))、0.6 mg/kg的羅庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20093186，浙江仙琚制藥股份有限公司)麻醉誘導(dǎo)，之后行氣管插管并連接麻醉呼吸機(jī)(美國歐美達(dá)公司，Aespire7100)控制呼吸，呼吸頻率12～14次/min，潮氣量8～10 ml/kg，采用2%的七氟醚(國藥準(zhǔn)字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)、4 mg/kg/h的丙泊酚維持麻醉，注意維持肌松，根據(jù)麻醉深度指數(shù)和痛疼傷害敏感指數(shù)調(diào)節(jié)丙泊酚劑量，使腦電雙頻指數(shù)維持在40～55。術(shù)畢前10 min給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，背景劑量為曲馬多(國藥準(zhǔn)字H10910036，多多藥業(yè)有限公司)15 mg/h，單次追加劑量為30 mg，鎖時(shí)30 min，使用2 d。術(shù)后均送入麻醉恢復(fù)室觀察1 h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚使用量。 (2)圍術(shù)期血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：患者分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、術(shù)后12 h(T2)取靜脈血液，離心分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(adrenaline，Adr)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)血清濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。(3)圍術(shù)期血液內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白指標(biāo)：患者分別于T0、T2時(shí)間點(diǎn)采集血液，離心處理，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定活化轉(zhuǎn)錄因子6(activated transcription factor 6，ATF6)、肌醇需求酶-1(inositol requires enzymes-1，IRE-1) 及蛋白激酶樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶(protein kinase-like endoplasmic reticulum kinase，PERK)血清濃度。(4)圍術(shù)期血液中細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)19、CK20陽性率：患者分別于T0、T1、T2時(shí)刻抽取靜脈血液，抗凝處理，用DNA提取檢測試劑盒(貨號(hào)：FG0310-T，江蘇凡知醫(yī)療科技有限公司)提取，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明操作。首先進(jìn)行PCR擴(kuò)增，PCR反應(yīng)體系包括上樣染料、上下游引物(CK19上游引物：5′-GGGAATGCGCTCACTCAATTG-3′，下游引物：5′-TGCCGTTATCGCAATGCCACTTG-3′；CK20上游引物：5′-GCCTGTGAAAAGCCAACTCTC-3′，下游引為：5′-TCCGGTTAACGCGATGCCCCTTA-3′；GAPDH上游引物：5′-CCGTCAATATTTCCAACTTCG-3′，下游引物：5′-GACCCTTAGGCCAATGCCACAGG-3′)等，按照試劑盒說明書體系混勻、離心，進(jìn)行PCR反應(yīng)，PCR擴(kuò)增條件：95℃預(yù)變性15 min，95℃變性50 s，退火30 s，75℃延伸5 min。目的基因/GAPDH吸光度值≥60%記為陽性[7]。(5)安全性：統(tǒng)計(jì)患者圍術(shù)期出現(xiàn)的惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、躁動(dòng)等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行卡方(χ2)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 研究組、對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組丙泊酚使用量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 研究組和對照組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(x±s)

2.1 圍術(shù)期血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)結(jié)果 研究組T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)NE、Adr、Cor血清濃度對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組T1、T2時(shí)間點(diǎn)NE、Adr、Cor水平均高于T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，對照組T2時(shí)間點(diǎn)NE、Cor水平均高于T1時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)；研究組T1、T2時(shí)間點(diǎn)的NE、Adr、Cor血清濃度均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 研究組和對照組圍術(shù)期不同時(shí)刻血液應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)結(jié)果(x±s)

2.2 圍術(shù)期血液內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白指標(biāo) 2組T0時(shí)間點(diǎn)ATF6、IRE-1、PERK血清濃度對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組T2時(shí)間點(diǎn)ATF6、IRE-1、PERK血清濃度均高于T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，研究組T2時(shí)間點(diǎn)的ATF6、IRE-1、PERK血清濃度均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 研究組和對照組圍術(shù)期不同時(shí)刻內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白指標(biāo)結(jié)果(ng/ml，x±s)

2.3 圍術(shù)期血液中CK19、CK20陽性率 2組內(nèi)T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)CK19、CK20陽性表達(dá)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組T0、T1時(shí)間點(diǎn)的CK19、CK20陽性表達(dá)率對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組T2時(shí)間點(diǎn)CK19、CK20陽性表達(dá)率均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 研究組和對照組圍術(shù)期不同時(shí)刻血液中CK19、CK20陽性表達(dá)率[例(%)]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組總不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 研究組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生結(jié)果[例(%)]

3 討論

直腸癌根治術(shù)手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，再加之手術(shù)期間麻醉藥物的使用，二者均可影響患者免疫功能，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生微轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響治療效果及預(yù)后情況。相關(guān)資料顯示[8-9]，存在于機(jī)體細(xì)胞、體液、組織中的微小轉(zhuǎn)移灶與術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移緊密相關(guān)。因此推測抑制直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和血循環(huán)微轉(zhuǎn)移有利于患者預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中丙泊酚使用量低于對照組，研究組T1、T2時(shí)間點(diǎn)的NE、Adr、Corr血清濃度均低于對照組；研究組T2時(shí)間點(diǎn)的ATF6、IRE-1、PERKr血清濃度均低于對照組，提示右美托咪定可明顯減少腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中丙泊酚用量，抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到外界刺激后產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、交感-腎上腺髓質(zhì)、籃斑-NE神經(jīng)元的激活，NE、Adr、Cor分泌量增加[10]。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度與預(yù)后相關(guān)，強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激紊亂，誘發(fā)嚴(yán)重繼發(fā)性損傷[11]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可激活未折疊蛋白反應(yīng)、穩(wěn)定內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈，機(jī)體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)不穩(wěn)定，未折疊蛋白反應(yīng)可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，不利于預(yù)后。未折疊蛋白反應(yīng)信號(hào)通路包括ATF6、IRE-1、PERK 3個(gè)感受器，IRE-1、PERK屬于Ⅰ型跨膜蛋白，ATF6屬于Ⅱ型跨膜蛋白，ATF6、IRE-1、PERK信號(hào)通路相互關(guān)聯(lián)，強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可刺激細(xì)胞凋亡，調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白IRE-1、PERK、ATF6的表達(dá)可明顯抑制癌細(xì)胞的生長、增殖、分化[12-13]。

此外，研究組T2時(shí)間點(diǎn)CK19、CK20陽性表達(dá)率均低于對照組，2組總不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定可有效降低腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者血循環(huán)微轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。CK19、CK20屬于角質(zhì)細(xì)胞蛋白，具有維持上皮細(xì)胞功能、完整性的作用。CK19、CK20在直腸癌中高表達(dá)，是診斷血循環(huán)中上皮來源癌細(xì)胞的重要指標(biāo)[14]。右美托咪定是是臨床常用麻醉藥物，半衰期在6 min左右，終末清除半衰期在2 h左右，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性的作用。右美托咪定抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)推測原因?yàn)椋河颐劳羞涠膳c機(jī)體中樞α2-腎上腺素受體有效結(jié)合，從而抑制神經(jīng)系統(tǒng)的活性，抑制交感神經(jīng)釋放NE、Adr、Cor，進(jìn)而調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白ATF6、PERK、ATF6的表達(dá)，從而起到良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。本研究中右美托咪定可有效降低腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者血循環(huán)微轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，推測其原因可能與右美托咪定可緩解圍術(shù)期免疫抑制相關(guān)[15]，具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定可減少術(shù)中丙泊酚用量，減輕其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低血循環(huán)微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。