黎美蘭，林月乾，邢孔玉

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管內(nèi)科常見的疾病之一，有起病急、死亡率高等特點(diǎn)[1]。近年來，伴隨中國(guó)老齡化進(jìn)程加快，ACS發(fā)病率和死亡率逐年升高[2]。盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已極大地降低了ACS死亡率，但仍有相當(dāng)一部分老年患者預(yù)后不良[3]。因此，探究預(yù)示老年ACS患者預(yù)后不良的指標(biāo)有著重要意義。內(nèi)在能力指?jìng)€(gè)體在任何時(shí)候運(yùn)用身體機(jī)能和腦力的能力，主要包含軀體運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及能量平衡、認(rèn)知功能、感知功能和社會(huì)心理功能，可全面反映人體的整體狀態(tài)[4]。內(nèi)在能力降低普遍存在于老年人群，不僅嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量，還增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。多數(shù)研究[6-8]均表明認(rèn)知功能、社會(huì)心理功能等降低與ACS預(yù)后不良有關(guān)，此外，還有研究[9]證實(shí)內(nèi)在能力可有效預(yù)測(cè)老年生活不良事件，因此，有理由推測(cè)內(nèi)在能力降低與ACS預(yù)后不良有關(guān)。目前，鮮有關(guān)于內(nèi)在能力與ACS預(yù)后的關(guān)系報(bào)道，本研究分析內(nèi)在能力與老年ACS患者預(yù)后的關(guān)系，以期為老年ACS預(yù)后干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年8月在儋州市人民醫(yī)院就診的221例ACS患者作為研究對(duì)象。221例ACS患者年齡(73.68±3.65)歲，范圍62～80歲；男性156例，女性65例，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(26.58±3.02)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[10]中ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)接受PCI治療；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不具備正常溝通的能力或不配合完成研究；(2)嚴(yán)重的肝、腎功能異常；(3)伴惡性腫瘤、腦卒中、高同型半胱氨酸血癥、心瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病、慢性阻塞性肺疾病或下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等；(4)不規(guī)律服用抗血小板聚集藥物。本研究受試者均簽署了知情同意書。

1.2 臨床信息收集 收集受試者年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、ACS類型、血管病變位置、血管病變支數(shù)、血管病變長(zhǎng)度、支架直徑等信息。

由指定的2名護(hù)士采用電話或復(fù)診方式了解受試者出院后3年內(nèi)預(yù)后情況，每6個(gè)月隨訪1次，末次隨訪時(shí)間為2021年1月21日。將隨訪過程中或至末次隨訪結(jié)束發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)定義為預(yù)后不良。MACE包括再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常、支架內(nèi)再狹窄、靶血管再次血運(yùn)重建和心源性死亡等。本研究共隨訪了275例ACS患者，54例隨訪失聯(lián)，失訪率為19.64%，本研究已將隨訪失聯(lián)患者剔除。

1.3 內(nèi)在能力評(píng)估 于受試者出院后1個(gè)月參照張潔等[11]制定的內(nèi)在能力評(píng)估量表評(píng)測(cè)老年ACS患者內(nèi)在能力。(1)軀體運(yùn)動(dòng)，簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試(SPPB)評(píng)分≤8分；(2)營(yíng)養(yǎng)及能量平衡，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNASF)評(píng)分≤11分；(3)認(rèn)知功能，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估(MMSE)評(píng)分文盲≤17分，小學(xué)≤20分,初中及以上≤24分；(4)感知功能，受試者主訴視力或聽力下降，且影響正常日常生活；(5)社會(huì)心理功能，老年抑郁量表(GDS-15)評(píng)分≥8分。以上5個(gè)維度，每個(gè)維度能力下降計(jì)1分。內(nèi)在能力評(píng)估量表總分0～5分，得分越高表明內(nèi)在能力越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Shapiro-Wilk法檢測(cè)計(jì)量資料的正態(tài)性，正態(tài)性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)性的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，2組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法繪制不同內(nèi)在能力的老年ACS患者的預(yù)后情況，用Log-Rank法比較差異。用COX回歸分析內(nèi)在能力與老年ACS患者預(yù)后的關(guān)系。用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)內(nèi)在能力評(píng)分診斷老年ACS患者預(yù)后的效能。用限制性立方樣條擬合COX回歸分析內(nèi)在能力評(píng)分與老年ACS患者預(yù)后的劑量-效應(yīng)關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年ACS患者預(yù)后情況 221例老年ACS患者中有71例(32.1%)在隨訪過程中發(fā)生MACE，其中31例(14.0%)再發(fā)心肌梗死，17例(7.7%)再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛，14例(6.3%)支架內(nèi)再狹窄，5例(2.3%)接受靶血管血運(yùn)重建治療，4例(1.8%)心源性死亡。

2.2 內(nèi)在能力評(píng)分比較 根據(jù)是否發(fā)生MACE將ACS患者分為2組：預(yù)后良好組(n=150)和預(yù)后不良組(n=71)。預(yù)后不良組內(nèi)在能力評(píng)分為2分，高于預(yù)后良好組(1分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.450，P<0.01)。

2.3 臨床特征比較 根據(jù)是否存在內(nèi)在能力降低，將老年ACS患者分為2組：內(nèi)在能力正常組(n=70)和內(nèi)在能力降低組(n=151)。2組的年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS類型、血管病變位置、血管病變支數(shù)、血管病變長(zhǎng)度和支架直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征比較

2.4 預(yù)后情況比較 內(nèi)在能力正常組的平均生存時(shí)間為34.46個(gè)月，高于內(nèi)在能力降低組(28.89個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-Rankχ2=17.130，P<0.01)。見圖1。

圖1 2組生存情況比較

2.5 老年ACS預(yù)后的COX回歸分析 將老年ACS患者預(yù)后作為因變量，將年齡、性別、BMI、吸煙史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS類型、血管病變位置、血管病變支數(shù)、血管病變長(zhǎng)度、支架直徑和內(nèi)在能力評(píng)分作為自變量，分別納入COX回歸分析，結(jié)果顯示SBP、FBG、血管病變長(zhǎng)度和內(nèi)在能力評(píng)分與老年ACS預(yù)后有關(guān)(P<0.05)。將老年ACS患者預(yù)后作為因變量，將SBP、FBG、血管病變長(zhǎng)度、支架直徑和內(nèi)在能力評(píng)分作為自變量(標(biāo)準(zhǔn)P<0.1)，一并納入COX回歸分析，結(jié)果顯示SBP、血管病變長(zhǎng)度和內(nèi)在能力評(píng)分均是老年ACS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年ACS預(yù)后的COX回歸分析

2.6 內(nèi)在能力與老年ACS預(yù)后的關(guān)系 用ROC曲線評(píng)價(jià)內(nèi)在能力評(píng)分預(yù)判老年ACS預(yù)后的效能，結(jié)果顯示內(nèi)在能力評(píng)分預(yù)判老年ACS預(yù)后的ROC曲線下面積、最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度和特異度分別為0.798(95%CI：0.732～0.865)、1分、69.01%和80.67%。見圖2。用限制性立方樣條擬合COX回歸分析內(nèi)在能力與老年ACS預(yù)后的關(guān)系，當(dāng)節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)為3時(shí)，AIC值最小(AIC=637.111)，結(jié)果顯示內(nèi)在能力評(píng)分與老年ACS預(yù)后有關(guān)(χ2=117.88，P<0.001)，呈非線性關(guān)系(χ2=4.88，P=0.027)。以內(nèi)在能力評(píng)分預(yù)判老年ACS預(yù)后的最佳截?cái)帱c(diǎn)作為參考點(diǎn)，當(dāng)內(nèi)在能力評(píng)分<1分時(shí)，老年ACS預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)降低；當(dāng)內(nèi)在能力評(píng)分>1分時(shí)，老年ACS預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高。見圖3。

圖2 內(nèi)在能力評(píng)分預(yù)判老年ACS預(yù)后的ROC曲線

圖3 內(nèi)在能力評(píng)分與老年ACS預(yù)后的限制性立方樣條圖

3 討論

老年ACS患者作為臨床中特殊的群體，接受PCI治療后更易發(fā)生MACE，嚴(yán)重影響預(yù)后[11]。早期甄別易發(fā)生MACE的高危老年ACS患者，及時(shí)給予干預(yù)，可有效改善預(yù)后。目前，臨床尚無公信度高的指標(biāo)用于預(yù)判老年ACS患者預(yù)后。內(nèi)在能力降低在老年人群中較為常見[12]。有報(bào)道[11,13]表明老年患者內(nèi)在能力降低與其跌倒、日常生活活動(dòng)能力等有關(guān)，但關(guān)于老年ACS患者內(nèi)在能力與預(yù)后的關(guān)系還少有報(bào)道。本研究主要分析內(nèi)在能力與老年ACS患者預(yù)后的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示有32.13%的老年ACS患者預(yù)后不良，該結(jié)果與陸宏等[14]調(diào)查結(jié)果接近。本研究比較了預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的內(nèi)在能力評(píng)分，結(jié)果顯示預(yù)后不良組內(nèi)在能力評(píng)分高于預(yù)后良好組，該結(jié)果提示內(nèi)在能力與老年ACS預(yù)后有關(guān)，評(píng)估老年ACS患者內(nèi)在能力或可有助于評(píng)估預(yù)后。

為進(jìn)一步闡明內(nèi)在能力與老年ACS預(yù)后的關(guān)系，本研究用COX回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示高內(nèi)在能力評(píng)分是老年ACS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，限制性立方樣條擬合COX回歸分析結(jié)果顯示內(nèi)在能力評(píng)分與老年ACS預(yù)后有關(guān)，當(dāng)內(nèi)在能力評(píng)分<1分時(shí)，老年ACS預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)降低；當(dāng)內(nèi)在能力評(píng)分>1分時(shí)，老年ACS預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高。推測(cè)其原因是老年ACS患者的內(nèi)在能力降低，表明軀體運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及能量平衡、認(rèn)知功能、感知功能和社會(huì)心理功能5個(gè)維度中至少存在一個(gè)維度功能降低，上述5個(gè)維度均與ACS預(yù)后密切相關(guān)。(1)軀體運(yùn)動(dòng)，軀體的運(yùn)動(dòng)功能與心功能密切相關(guān)，提高機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力可改善急性心肌梗死患者的心功能，有利于降低MACE發(fā)生率和在住院率[15]。(2)營(yíng)養(yǎng)及能量平衡，超重、肥胖、血糖、血脂水平等均是反映營(yíng)養(yǎng)及能量平衡的重要指標(biāo)。機(jī)體在新陳代謝過程中，上述指標(biāo)異常均會(huì)誘發(fā)老年ACS患者發(fā)生MACE[12]。(3)認(rèn)知功能，ACS并發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高，二者之間存在共同的危險(xiǎn)因素，并發(fā)認(rèn)知功能障礙的ACS患者認(rèn)知功能下降更快，死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高[16-17]。(4)社會(huì)心理功能，抑郁癥是老年人最常見的社會(huì)心理問題之一，目前已有多數(shù)研究證實(shí)并發(fā)抑郁癥的ACS患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高[7,18]。(5)感知功能，老年人感知功能降低會(huì)增加心理疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而誘發(fā)MACE[19]。此外，本研究結(jié)果還顯示SBP、血管病變長(zhǎng)度和內(nèi)在能力評(píng)分均是老年ACS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道[20-22]結(jié)果一致。

綜上所述，內(nèi)在能力評(píng)分高與老年ACS預(yù)后不良有關(guān)。評(píng)估內(nèi)在能力有助于了解老年ACS患者預(yù)后。在老年ACS的預(yù)后管理中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其內(nèi)在能力變化，及時(shí)采取有效措施提升老年ACS患者內(nèi)在能力，避免MACE發(fā)生。本研究尚存在一定不足，下一步將開展大樣本、多中心研究，探究不同內(nèi)在能力的老年ACS患者的異常基因和蛋白等水平，以期闡明其影響預(yù)后的病理生理機(jī)制。