仲冬梅，張麗，陳冰，李正俊

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是最常見的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率位居我國(guó)惡性腫瘤中第4位，死亡率高居第2位，嚴(yán)重?fù)p害我國(guó)人民的生命健康。手術(shù)切除是PLC首選的治療方法，但由于PLC常合并有慢性基礎(chǔ)肝病，如慢性肝炎、肝硬化，因而，相對(duì)于其他部位的惡性腫瘤，PLC手術(shù)治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高。由于我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療資源短缺且配置不均衡，為了提高醫(yī)療資源的利用率，降低患者住院費(fèi)用，緩解我國(guó)現(xiàn)階段存在的看病難、看病貴的問(wèn)題，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，達(dá)到降低醫(yī)療資源的使用。然而，由于平均住院時(shí)間的減少，PLC患者可能在沒(méi)有完全康復(fù)、家屬也還未做好獨(dú)自照顧患者準(zhǔn)備的情況下出院，可能導(dǎo)致患者出院后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率提高，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，而且還增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和影響了患者的治療結(jié)局。出院準(zhǔn)備度(discharge readiness)是由Fenwick于1979年首次提出，指患者對(duì)自己是否做好出院的身心準(zhǔn)備的一種自我感知。評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度，其實(shí)質(zhì)就是醫(yī)務(wù)人員綜合分析患者的生理、心理和社會(huì)功能等各方面狀況，判斷患者是否做好了離開醫(yī)院、回歸家庭與社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的準(zhǔn)備[1]。研究發(fā)現(xiàn)，較高的出院準(zhǔn)備度，可以幫助患者和家屬順利完成從醫(yī)院護(hù)理到家庭護(hù)理的轉(zhuǎn)換，反之，患者出院準(zhǔn)備度越差，再入院風(fēng)險(xiǎn)就越高，出院準(zhǔn)備度是患者再入院的預(yù)測(cè)因子[2-3]。目前出院準(zhǔn)備度在國(guó)內(nèi)的研究尚少，本研究旨在調(diào)查PLC術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為實(shí)施護(hù)理干預(yù)、提高臨床護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年1月在海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝膽外科住院，初次診斷為PLC，住院并行腫瘤切除病理證實(shí)為PLC的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，經(jīng)臨床和病理初次確診為PLC，并行PLC切除的住院患者；(2)自愿配合參加本研究并簽訂知情同意書的患者；(3)認(rèn)知正常，能正確理解并如實(shí)回答問(wèn)題的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：本人對(duì)診斷不知情；術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥以及心、肺、腎等其他嚴(yán)重疾病，不愿意參加本研究者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 樣本量計(jì)算

選取以樣本量至少為問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍為原則，本研究出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[4]條目數(shù)為12個(gè)，所需樣本量為60～120例，考慮到無(wú)效樣本量，增加樣本量的10%，最終所需樣本量為66～132例。本研究納入141例，能滿足該研究樣本量需求。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料調(diào)查表 在參閱文獻(xiàn)及專家修改的基礎(chǔ)上由課題組自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者出院前4 h發(fā)放問(wèn)卷，包括年齡、性別、民族、是否獨(dú)居、居住地、主要照顧者、是否方便就醫(yī)取藥、病程、住院次數(shù)、住院時(shí)間、出院帶管及帶藥情況、既往乙肝病史情況、是否合并有慢性疾病、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用、家庭類型、工作狀況、婚姻狀況、文化程度等。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度量表(RHDS) 由Weiss根據(jù)Meleis等的過(guò)度理論于2007年編制，國(guó)外應(yīng)用于不同人群中其Cronbach′s α為0.84～0.92[5-6]。Lin YH等[7]于2014年針對(duì)國(guó)內(nèi)文化翻譯修訂的中文版RHDS僅包含3個(gè)維度：個(gè)人狀況(3個(gè)條目)，應(yīng)對(duì)能力(5個(gè)條目)，預(yù)期支持(4個(gè)條目)。各條目計(jì)分為0～10分，0分表示“一點(diǎn)也不”，10分表示“完全是”，由患者根據(jù)自己的情況選擇合適的分?jǐn)?shù)?？偡譃楦骶S度的分?jǐn)?shù)之和，最高分為120分。中文版 RHDS 的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.89。與原始RHDS具有較高的相關(guān)效度。

1.3.3 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法收集資料。出院健康教育護(hù)士由課題組經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，方可實(shí)施健康宣教，本組健康宣教均由同一組健康教育護(hù)士完成。并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向肝癌術(shù)后患者及家屬解釋問(wèn)卷的填寫方法和注意事項(xiàng)，取得同意后，由研究對(duì)象獨(dú)立填寫，若研究對(duì)象不能獨(dú)立完成問(wèn)卷，可用提問(wèn)的方式幫助其完成，填寫后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷145份，收回有效問(wèn)卷141份，有效回收率為97.24%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 21.0軟件包分析，連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，符合正態(tài)分布的組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量采用率表示，分類變量的組內(nèi)比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。在相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，先采用單因素線性回歸分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元線性回歸模型中行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有141例PLC患者納入本次研究，其中肝細(xì)胞癌120例，肝內(nèi)膽管癌20例，混合型肝癌1例；141例PLC患者中，男性101例(71.6%)，女性40例(28.4%)，男∶女=2.53；年齡范圍22～79歲，年齡(54.40±12.87)歲；住院時(shí)間(19.25±9.45)d。由于量表各維度條目數(shù)不同，得分范圍不一致，故將維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；標(biāo)準(zhǔn)化得分=維度總分/條目數(shù)。見表1。

表1 單因素分析影響原發(fā)性肝癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的因素

2.2 PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分現(xiàn)狀

本組141例PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為(97.05±15.97)分，各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分以預(yù)期支持得分最高，個(gè)人狀況最低。見表2。

表2 原發(fā)性肝癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分情況(分，x±s，n=141)

2.3 影響PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

單因素分析顯示，PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度標(biāo)準(zhǔn)化得分與文化程度、婚姻狀況、家庭月人均收入、醫(yī)療支付方式、獨(dú)居情況、出院后照顧者類型、出院后帶引流管情況及出院后就醫(yī)是否方便有關(guān)(P<0.05)。與患者年齡、性別、工作狀況、家庭類型、有無(wú)乙肝病史、有無(wú)合并癥、住院天數(shù)、患者出院后居住地及出院后服藥多少無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.4 影響PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析

多因素分析顯示患者的文化程度、家庭月人均收入、獨(dú)居情況、出院后照顧者類型以及出院后帶引流管情況是影響PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析影響原發(fā)性肝癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的因素

3 討論

3.1 PLC手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平

本研究調(diào)查，PLC手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度為(97.63±17.03)分，處于中等水平，與國(guó)內(nèi)學(xué)者幸露等[8]對(duì)239例腹部外科患者、劉珊珊和李俊英[9]對(duì)212例肺癌患者、賈丹丹等[10]對(duì)192例產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果一致，低于黃曉琳等[11]關(guān)于466例喉癌出院準(zhǔn)備度的報(bào)道。本研究各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分從高到低依次為預(yù)期性支持(8.85±1.33)分、適應(yīng)能力(8.04±1.67)分、個(gè)人狀況(7.14±1.71)分，提示肝癌患者基本做好出院準(zhǔn)備，但仍準(zhǔn)備不充分。究其原因，PLC是一種相對(duì)獨(dú)特的惡性腫瘤，大多數(shù)PLC發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)之上，病程長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度加大，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高等特征，這些特征決定了PLC患者出院準(zhǔn)備度影響因素可能有別于其他類型的疾病，院外還需長(zhǎng)期自我管理。

3.2 PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示文化程度是PLC術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。文化程度越高的患者，其出院準(zhǔn)備度得分越高。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者黃曉琳等[11]對(duì)喉癌患者、李宜敏等[12]關(guān)于肺癌化療PICC帶管患者的研究結(jié)果一致。受教育文化程度越高的患者，對(duì)醫(yī)療信息、醫(yī)務(wù)人員健康宣教的理解接受度都高于文化程度低的患者，且更能利用媒體平臺(tái)、書籍來(lái)獲取醫(yī)療資源，依從性相對(duì)較好，因而出院準(zhǔn)備度水平相對(duì)較高。這提示醫(yī)護(hù)人員需更加關(guān)注文化程度低的那部分患者，評(píng)估他們的出院準(zhǔn)備情況。從入院開始，開展個(gè)性化健康教育，包括口頭面對(duì)面宣教、圖片展示、視頻宣教等方式，避免造成由于出院準(zhǔn)備不足而影響患者治療的結(jié)局。

3.2.2 家庭月人均收入 本研究表明，不同家庭月收入狀況對(duì)出院準(zhǔn)備度差異有統(tǒng)計(jì)意義，比較發(fā)現(xiàn)，家庭月收入越高，出院準(zhǔn)備度越好(P<0.001)，這可能與PLC這一特殊腫瘤類型有關(guān)。在我國(guó)，70%的患者合并慢性肝炎、肝硬化病史，病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期用藥、治療花費(fèi)大，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)消耗大[13]。因此，家庭月收入高的患者，出院準(zhǔn)備度較好。家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的患者在身體未完全恢復(fù)的情況下提早出院，甚至恢復(fù)工作，不利于術(shù)后恢復(fù)，甚至可能增加再入院率的風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前各種醫(yī)療政策及保障制度的實(shí)施在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，但我國(guó)看病難、看病貴的現(xiàn)象仍普遍存在，仍需進(jìn)一步加大醫(yī)保投入，進(jìn)一步加大醫(yī)療報(bào)銷比例，進(jìn)而緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高肝癌患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2.3 獨(dú)居情況 本研究中單因素、多因素分析結(jié)果表明，獨(dú)居患者的出院準(zhǔn)備度低于非獨(dú)居患者(P=0.003)，與李宜敏等[13]研究一致。本研究組有20例獨(dú)居患者，擔(dān)心返家后得不到家人的照顧，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而無(wú)法及時(shí)就醫(yī)，更愿意住在醫(yī)院。國(guó)外學(xué)者Heine等[14]發(fā)現(xiàn)，家人的照顧和陪伴，可以提高患者的自信和安全感，有利于減輕患者出院時(shí)的擔(dān)憂和焦慮。當(dāng)患者由醫(yī)院向家庭過(guò)渡的過(guò)程中，由于其身體尚未完全康復(fù)，仍需家人的照顧和幫助。臨床護(hù)理工作中，使患者在出院前盡可能掌握全面、系統(tǒng)的疾病康復(fù)知識(shí)，幫助其有效應(yīng)對(duì)出院后可能面對(duì)的醫(yī)療照護(hù)問(wèn)題。其次，指導(dǎo)患者有效利用社區(qū)醫(yī)療資源和服務(wù)，并充分調(diào)動(dòng)其利用有效的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，幫助患者安全地從醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)渡至居家康復(fù)。此外，針對(duì)獨(dú)居患者也可增加出院后電話、微信及遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪的頻率和次數(shù)，使患者在出院后可獲得及時(shí)、有效的康復(fù)指導(dǎo)。

3.2.4 出院后照顧者類型 本研究中出院照顧者類型為配偶的出院準(zhǔn)備度得分高于父母、子女得分，保姆及其他人照顧得分最低(P=0.007)。與配偶和子女同住，在一定程度上減少或消除了患者出院后對(duì)居家護(hù)理的顧慮，因此出院準(zhǔn)備度較高。劉珊珊等[15]和丘麗紅等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)情感支持是肺癌患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。故臨床護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)患者家庭狀況的評(píng)估，在住院過(guò)程中，運(yùn)用多種方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高患者及主要照護(hù)者對(duì)疾病認(rèn)知、居家護(hù)理的知識(shí)掌握度；出院后，積極鼓勵(lì)配偶和子女注意提供情感支持，穩(wěn)定患者情緒，積極面對(duì)疾病和治療，提高出院準(zhǔn)備度，從而改變治療結(jié)局。

3.2.5 出院后帶引流管情況 本研究中出院后帶引流管情況不同則出院準(zhǔn)備度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(B=-0.700,P=0.010)，共有18例患者攜帶T管、腹腔引流管出院。在院期間，引流管的更換和維護(hù)均由護(hù)士完成，出院后，患者或家屬在家自行護(hù)理導(dǎo)管，對(duì)導(dǎo)管更換的無(wú)菌要求及出現(xiàn)異常狀況如意外脫管的應(yīng)急處理能力欠缺，存在諸多擔(dān)憂，故出院準(zhǔn)備相對(duì)不足。在院期間，科室開展多種形式的健康宣教，如每周一次的自護(hù)課堂，對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)照護(hù)知識(shí)，針對(duì)帶引流管出院患者，給予針對(duì)性個(gè)性化指導(dǎo)，如配備導(dǎo)管管理宣教手冊(cè)、膽汁比色卡記錄單等，幫助患者正確掌握相關(guān)?？浦R(shí)；延續(xù)護(hù)理方面，通過(guò)康復(fù)助手、微信公眾號(hào)宣傳健康知識(shí)，進(jìn)而提高患者的出院準(zhǔn)備度。

4 小結(jié)

盡管我院有較完善的出入院診療、護(hù)理計(jì)劃，但本研究中PLC手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度研究結(jié)果仍然受到諸多因素影響，處于中等水平。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)PLC手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備水平的評(píng)估與個(gè)體干預(yù)，從而提高患者出院準(zhǔn)備度水平，達(dá)到安全出院的目的，并為將來(lái)針對(duì)出院準(zhǔn)備低的患者進(jìn)行干預(yù)奠定研究基礎(chǔ)。