吳鴻燕，常志娟，鄒玲莉，冷遠(yuǎn)景

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是全球最常見(jiàn)的癌癥之一，每年診斷出新發(fā)病例超過(guò)80萬(wàn)[1]。近年來(lái)，非乙型肝炎病毒和非丙型肝炎病毒相關(guān)HCC的患病率明顯增加[2-3]。非病毒性HCC的主要病因是酒精性肝病、自身免疫性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎[4]。肝纖維化患者的生物標(biāo)志物如血清紫藤凝集素陽(yáng)性Mac-2結(jié)合蛋白(M2BP)是HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]，既往也有很多報(bào)道發(fā)現(xiàn)相關(guān)生物標(biāo)記物能夠預(yù)測(cè)HCC患者的預(yù)后[6-8]。然而，對(duì)于與非病毒性HCC患者的預(yù)后相關(guān)的生物標(biāo)志物研究較少。

既往研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)和甲殼質(zhì)酶蛋白40(YKL-40)與非酒精性脂肪性肝病患者的肝纖維化相關(guān)，是非病毒性HCC的主要病因[9-10]。IL-6是一種成纖維細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子，通過(guò)肝星狀細(xì)胞促進(jìn)膠原合成，并且在慢性炎癥患者中發(fā)現(xiàn)血清IL-6水平升高[9]。此外，IL-6參與了炎癥反應(yīng)中巨噬細(xì)胞的分化和存活，也參與腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAM)的分化，這與各種惡性腫瘤的進(jìn)展相關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6過(guò)表達(dá)與腫瘤進(jìn)展和膽管癌患者預(yù)后不良相關(guān)[12]。Lin Y等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Chemeri通過(guò)抑制IL-6的表達(dá)起到抑制HCC的作用。但是，IL-6在非病毒性HCC患者預(yù)后中的臨床價(jià)值仍不明確。本研究將觀察血清IL-6在非病毒性HCC患者預(yù)后的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集了2009年1月1日至2015年12月31日在九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科和肝膽外科被診斷為非病毒性HCC的患者共107名。非病毒性HCC定義為血清乙型肝炎表面抗原及抗肝炎C抗體陰性的原發(fā)性HCC[14]。HCC的診斷基于組織學(xué)檢查或血清腫瘤標(biāo)志物[如甲胎蛋白(AFP)]以及動(dòng)態(tài)成像方式計(jì)算機(jī)斷層掃描和動(dòng)態(tài)磁共振成像，根據(jù)中國(guó)HCC診療規(guī)范執(zhí)行[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡小于20歲；(2)HCC治療史；(3)隨訪時(shí)間小于90 d；(4)抗HBV病毒治療出現(xiàn)的乙型肝炎表面抗原陰性結(jié)果。

107例非病毒性HCC患者的病因?yàn)榫凭愿尾?7例，自身免疫性肝炎3例，非酒精性脂肪性肝炎7例，原發(fā)性膽汁性膽管炎 2例， 隱源性肝硬化48例。本研究已被九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)并批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 數(shù)據(jù)收集 (1)患者的基本資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、酒精攝入量(≥60 g/d，<60 g/d但>20 g/d，或≤20 g/d)、吸煙(包年)、糖尿病、高血壓或血脂異常的病史、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原(PT)活性、血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白、總膽紅素、三酰甘油、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、基于4項(xiàng)因素的肝纖維化(FIB-4)指數(shù)及AFP水平。(2)腫瘤指標(biāo)：腫瘤的大小和數(shù)量、大血管侵犯和TNM臨床分期。(3)治療方式：肝切除術(shù)、射頻消融術(shù)(RFA)、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)或肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)，主要方法根據(jù)中國(guó)HCC診療規(guī)范的臨床實(shí)踐指南選擇治療方案[15]。

1.3 血清IL-6和YKL-40水平測(cè)定 使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒測(cè)定血清IL-6和YKL-40的水平。

1.4 隨訪終點(diǎn) 患者隨訪至2019年4月31日。觀察期定義為從第1次治療非病毒性HCC到死亡或研究結(jié)束的時(shí)間跨度。本研究的隨訪終點(diǎn)是患者死亡，觀察時(shí)間不少于3個(gè)月。通過(guò)隨訪終點(diǎn)將患者分為2組，分別為存活組和死亡組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PRISM(7.0版本)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述。采用Mann-Whitney U-檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析2組間的差異。根據(jù)血清IL-6中位值將患者分為高IL-6組或低IL-6組，使用Kaplan-Meier方法估計(jì)所有患者和每組的總體存活率，并使用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)分析高IL-6和低IL-6組之間的存活率差異。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征 表1和表2顯示了存活組(n=48)和死亡組(n=59)患者的基本特征。表1顯示2組患者的病因和干預(yù)方法,2組患者在病因(P=0.26)和干預(yù)方法(P=0.07)中均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2顯示2組人群的年齡(P=0.58)、性別(P=0.81)、BMI(P=0.49)、飲酒量(P=0.53)、吸煙史(P=0.09)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，存活組患者和死亡組患者的凝血酶原活性、三酰甘油、血清YKL-40水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者的ALT、CRP、AFP和IL-6水平與存活組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在腫瘤因素指標(biāo)中，2組TNM分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 非病毒性肝細(xì)胞癌存活組與死亡組患者的不同病因和治療方法比較(例)

表2 非病毒性肝細(xì)胞癌存活組與死亡組患者的基本特征

2.2 Kaplan-Meier分析所有患者的生存率 所有的研究人群的中位隨訪時(shí)間為(2.98±2.14)年。總體存活率如圖1所示，中位生存期為(4.01±1.26)年，1年、3年及5年生存率分別為90.65%、58.87%和33.64%。

圖1 Kaplan-Meier分析非病毒性肝細(xì)胞癌患者的總體生存率

2.3 非病毒性HCC患者預(yù)后的多變量分析 預(yù)后的獨(dú)立陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、ALT和血清IL-6水平。盡管血清YKL-40水平和FIB-4指數(shù)不是與預(yù)后相關(guān)的重要因素，但血清IL-6水平被確定為非病毒性HCC患者預(yù)后的陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)因子。見(jiàn)表3。

表3 非病毒性肝細(xì)胞癌患者高血清IL-6水平及其他因素的多變量分析

2.4 根據(jù)血清IL-6水平進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析 通過(guò)血清IL-6的水平50%的中位值(IL-6=20.36 ng/L)將非病毒性HCC患者分為高IL-6組和低IL-6組，2組患者的生存率見(jiàn)圖2。高IL-6組的存活率顯著低于低IL-6組的存活率。在高IL-6組中，隨訪中位年齡為3.75年，其中1年、3年和5年生存率分別為91.5%、50.85%和25.42%；在低IL-6組中，隨訪中位年齡為4.17年，其中1年、3年和5年生存率分別為91.7%、68.75%和43.75%；2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

注：IL為白細(xì)胞介素圖2 Kaplan-Meier分析2組非病毒性肝細(xì)胞癌患者的生存率

3 討論

本研究結(jié)果顯示，高血清IL-6水平是非病毒性HCC患者存活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 血清IL-6水平高的患者預(yù)后較血清IL-6水平低的患者預(yù)后較差。在本研究中，YKL-40水平并不是非病毒性HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與既往的研究關(guān)于YKL-40與腫瘤進(jìn)展及預(yù)后的結(jié)果并不一致。 Wan G等[16]在10項(xiàng)乳腺癌臨床試驗(yàn)中對(duì)存活率進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示YKL-40水平升高與不良的總生存率和無(wú)疾病存活率有關(guān)。Zhu CB等[17]的研究顯示，升高的血清YKL-40水平預(yù)測(cè)術(shù)后肝細(xì)胞癌預(yù)后不良。本研究結(jié)果與既往報(bào)道的結(jié)果之間存在差異的原因尚不清楚。血清YKL-40水平升高可能與血清白蛋白和FIB-4指數(shù)升高有關(guān)。然而，在該研究中，血清YKL-40水平的升高與腫瘤相關(guān)因素如腫瘤分期無(wú)關(guān)。因此，考慮血清YKL-40水平可能與非病毒性HCC患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。

在本研究中，血清IL-6水平是非病毒性HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Li J等[18]研究發(fā)現(xiàn)IL-6表達(dá)升高意味著胃癌患者生存率低及預(yù)后不良。 Ding X等[19]研究發(fā)現(xiàn)在目前的標(biāo)準(zhǔn)化療中，具有較高IL-6表達(dá)水平的小細(xì)胞肺癌患者與正常水平的小細(xì)胞肺癌患者相比較，總體生存率較差。Yang Y等[20]研究發(fā)現(xiàn)，將MicroRNA-218通過(guò)靶向IL-6 / STAT3途徑可在肺癌中起腫瘤抑制劑的作用，并與預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)。因此，本研究結(jié)果與既往的報(bào)道的結(jié)果是相吻合的。此外，本研究結(jié)果也顯示，無(wú)論患者接受何種治療，血清IL-6水平都是非病毒性HCC患者的重要預(yù)后影響因素。