王明友 王洪平 蘭玉平(通訊作者)

(1 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；2 攀枝花市中心醫(yī)院骨科)

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，輕微暴力即可造成骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見(jiàn)的低能量損傷骨折，占成人全身骨折的3.4%，多發(fā)生于65歲以上的老年人且不穩(wěn)定性骨折。對(duì)于該類(lèi)患者，保守治療主要以臥床、牽引為主，但由于骨質(zhì)疏松的存在、合并多種內(nèi)科疾病及全身機(jī)能的減退，極大的增加了老年患者的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存、生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此對(duì)于高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者目前多采用手術(shù)治療的方式，手術(shù)方式包括PFNA內(nèi)固定、DHS、DCS、鋼板內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)等。然而對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來(lái)說(shuō)早期的下床活動(dòng)不僅能明顯改善患者的就醫(yī)、生活體驗(yàn)，明顯緩解患者圍術(shù)期的痛苦，同時(shí)能明顯降低患者圍術(shù)期的死亡率及長(zhǎng)期臥床的一系列并發(fā)癥。同時(shí)由于老年骨質(zhì)疏松及自身身體狀況的限制，無(wú)論采取何種內(nèi)固定方式，要滿足患者術(shù)后早期下床活動(dòng)在臨床上均是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，且內(nèi)固定術(shù)后再次手術(shù)率也較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能達(dá)到假體早期的穩(wěn)定，能滿足患者早期下床活動(dòng)的要求，同時(shí)隨著生物型假體技術(shù)的提升，隨著骨的長(zhǎng)入，能加強(qiáng)骨與假體間的穩(wěn)定，降低了因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法有很多優(yōu)勢(shì)，但是仍存在很多不規(guī)范的方面，尤其是圍術(shù)期的處理。近年來(lái)，隨著ERAS理念的不斷推廣，它不僅僅針對(duì)患者術(shù)后的功能鍛煉，而且涉及了整個(gè)圍術(shù)期的管理，包括體溫管理、液體管理、疼痛管理、血液管理、引流管及尿管管理、飲食管理、術(shù)前宣教管理等多個(gè)部分的內(nèi)容，并從不同的方面進(jìn)行研究，從而采取相應(yīng)處置、處理措施，加速患者的康復(fù)，降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。ERAS是丹麥學(xué)者于1997年最早提出的一種基于循證醫(yī)學(xué)的、有效的、多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理方案,以降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[1-3]。而近年來(lái)隨著ERAS在關(guān)節(jié)外科中應(yīng)用的成功，越來(lái)越多的基層醫(yī)務(wù)工作者更加重視患者圍術(shù)期的加速康復(fù)。ERAS在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用不僅僅是一次成功的推廣，同時(shí)也是進(jìn)一步檢驗(yàn)該理論的一次重要機(jī)會(huì)。ERAS應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)被證實(shí)是有效可行的[4-7]，借助于前期ERAS在普通關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的成功臨床經(jīng)驗(yàn)，將ERAS與高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相結(jié)合能充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，最大程度地提高患者滿意度、降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，從而能夠達(dá)到快速康復(fù)的目的。我科自2017年1月至今結(jié)合ERAS與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨的患者120余例，取得了不錯(cuò)的臨床療效，現(xiàn)將我科的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與目前的醫(yī)療現(xiàn)狀及ERAS新進(jìn)展相結(jié)合，歸納并總結(jié)相關(guān)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及技巧，以期能夠提高對(duì)該模式理念的認(rèn)識(shí)及促進(jìn)該模式在基層醫(yī)院中的臨床應(yīng)用。綜述如下。

1 術(shù)前宣教：術(shù)前宣教在ERAS中的重要意義在于能夠減輕患者及家屬對(duì)手術(shù)的恐懼心理、緩解患者及家屬的焦慮情緒、提高對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)及理解、加深對(duì)術(shù)后康復(fù)重要性的認(rèn)知，從而增加患者及家屬對(duì)診治的依從性，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，提升患者及家屬對(duì)治療的滿意度。對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)前宣教，我科經(jīng)驗(yàn)主要如下：(1)術(shù)前戒煙及提前行呼吸訓(xùn)練，改善術(shù)前肺功能狀態(tài)；(2)對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期疼痛的宣教，在提升患者對(duì)圍術(shù)期疼痛的理解及接受，為術(shù)后的康復(fù)打下基礎(chǔ)；(3)與其他治療方法對(duì)比并充分告知患者及家屬選擇該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥的防治，讓患者及家屬在充分知情的前提下接受并施行該手術(shù)；(4)由于患者高齡，充分告知圍術(shù)期麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者及家屬有足夠的思想準(zhǔn)備；(5)告知術(shù)后主動(dòng)、合理、規(guī)范的康復(fù)鍛煉的重要性；(6)告知術(shù)后早期下床活動(dòng)、術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)、圍術(shù)期飲食、術(shù)后疼痛等事項(xiàng)。我科術(shù)前宣教的主要方式包括口頭講授、宣傳手冊(cè)、術(shù)前觀看宣傳視頻、術(shù)前術(shù)后的親身示教(醫(yī)生及康復(fù)護(hù)士)等。

2 術(shù)前飲食管理：對(duì)于擇期手術(shù)病人來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)手術(shù)觀念認(rèn)為術(shù)前需禁食水8小時(shí)，對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者來(lái)說(shuō)，禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、誘發(fā)低血糖及術(shù)后胰島素抵抗(insulin resistance,IR)、導(dǎo)致脫水及血容量不足等[8-10]，合理的飲食管理不僅可以緩解患者因饑渴而出現(xiàn)的煩躁、焦慮等反應(yīng)，同時(shí)可提升患者及家屬對(duì)手術(shù)的信心，從而有利于術(shù)后的康復(fù)。ERAS認(rèn)為禁飲時(shí)間縮短到術(shù)前2小時(shí)，不增加反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不增加相關(guān)并發(fā)癥及死亡率，還可以減少術(shù)后胰島素抵抗。因此根據(jù)ERAS理念我科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前2小時(shí)口服清飲料(如清水、糖水、無(wú)渣果汁、含糖飲料等)；對(duì)于淀粉類(lèi)食物術(shù)前4小時(shí)，牛奶及配方奶等乳制品術(shù)前6小時(shí)，脂肪類(lèi)和蛋白類(lèi)固體食物術(shù)前8小時(shí)。

3 術(shù)中低體溫的預(yù)防：體溫是人體重要的生命體征之一，低體溫可能引起老年患者感冒、增加圍術(shù)期的出血發(fā)生率、增加術(shù)后切口感染或切口愈合不良發(fā)生率等。術(shù)中的保溫是病人術(shù)后快速康復(fù)的一個(gè)重要因素，而對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)術(shù)中的保溫至關(guān)重要[11-12]。我科的經(jīng)驗(yàn)是：(1)在病人進(jìn)出手術(shù)室的途中需要給予足夠的包裹；(2)病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)調(diào)整手術(shù)室的溫度；(3)輸液尤其是輸血時(shí)，將液體進(jìn)行加溫；(4)壓縮空氣熱交換毯的應(yīng)用在術(shù)中保溫起至關(guān)重要的作用。

4 血液管理：良好的血液管理在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中起至關(guān)重要的作用，血液管理貫穿圍術(shù)期全過(guò)程[13-14]。我科的經(jīng)驗(yàn)見(jiàn)表1。

表1 我科ERAS結(jié)合高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期血液管理經(jīng)驗(yàn)

5 疼痛管理：疼痛被稱之為第5大生命體征，在快速康復(fù)理念中占有舉足輕重的地位[16-17]。而高齡患者對(duì)疼痛的耐受力更差，疼痛的刺激將會(huì)影響患者圍術(shù)期的飲食及營(yíng)養(yǎng)、影響患者對(duì)康復(fù)及恢復(fù)日常生活的信心，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)不利，進(jìn)而會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等，因此ERAS尤其重視疼痛管理的研究。快速康復(fù)疼痛管理的原則是預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)體化鎮(zhèn)痛。根據(jù)上述原則的指導(dǎo)，我科對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛管理經(jīng)驗(yàn)如下：(1)疼痛綜合評(píng)定表的應(yīng)用，主要評(píng)估患者圍術(shù)期的疼痛程度、對(duì)疼痛的耐受程度等，進(jìn)而根據(jù)患者全身情況制定合理的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。(2)術(shù)前超前鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施：超前鎮(zhèn)痛方案相對(duì)單一即入院后至手術(shù)前1天口服塞來(lái)昔布(除外心臟病患者)，同時(shí)口服阿普唑侖及谷維素片改善患者的睡眠質(zhì)量，緩解患者的緊張情緒。(3)多模式鎮(zhèn)痛模式的應(yīng)用：術(shù)中采用神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的方法、術(shù)中切口周?chē)半u尾酒”藥物的應(yīng)用。(4)術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵實(shí)施病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)、繼續(xù)口服塞來(lái)昔布，疼痛嚴(yán)重者加用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)患者情況肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，總的治療原則為多種不同類(lèi)別的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用或多種鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用。在此鎮(zhèn)痛方案的指導(dǎo)下，我科目前收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者均取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

6 管道管理：管道管理主要集中于尿管和引流管的管理[18-19]，對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者我們科室常規(guī)留置尿管及常規(guī)留置引流管，術(shù)后第2天常規(guī)拔出尿管及引流管。據(jù)臨床觀察，術(shù)后第2天拔出尿管及引流管，不影響患者傷口愈合及排尿情況。

7 抗凝藥物及氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)的應(yīng)用：TXA是一種賴氨酸類(lèi)似物，其化學(xué)名為反式賴氨酸的合成衍生物，又稱為氨甲基環(huán)己酸，相對(duì)分子質(zhì)量157.2，其作用機(jī)制為選擇性阻斷纖維蛋白溶解酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，將纖融酶重鏈與纖維蛋白的相互作用阻斷，從而達(dá)到止血的效果，臨床上常用于急性或慢性、局限性或全身性原發(fā)性纖維蛋白融解亢進(jìn)所致的各種出血[20-24]。抗凝藥物與TXA的應(yīng)用在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)是一個(gè)聯(lián)合用藥的禁忌，但隨著ERAS的深入及對(duì)TXA認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，TXA已經(jīng)被證實(shí)僅對(duì)已形成的纖溶酶原融解過(guò)程具有抑制作用，并不會(huì)促進(jìn)新的纖維蛋白形成，同時(shí)TXA的應(yīng)用在減少圍術(shù)期失血的同時(shí)并不會(huì)增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而氨甲環(huán)酸序貫抗凝血方案能降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。隨著研究的不斷深入，該方案已逐步被臨床接受及認(rèn)可。我科針對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)參照《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥物序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí)》，主要為：入院至術(shù)前1天低分子肝素的應(yīng)用，目的在于預(yù)防VTE；術(shù)前15分鐘靜脈輸注TXA，術(shù)中在關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后腔內(nèi)注射TXA，術(shù)后3小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)分別靜脈輸注TXA，術(shù)后8小時(shí)口服抗凝藥物利伐沙班。從我科目前的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該方案安全有效，能降低患者圍術(shù)期尤其是術(shù)后的輸血率，同時(shí)并未提高患者VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

8 術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)等情況預(yù)防：PONV是全麻術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，而根據(jù)ERAS的要求，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期進(jìn)食至關(guān)重要[25]。PONV直接影響病人術(shù)后的飲食，減緩術(shù)后的康復(fù)，而持續(xù)的PONV可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、加重患者貧血、延長(zhǎng)住院時(shí)間甚至血腫形成、切口裂開(kāi)、切口感染等。而對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間患者來(lái)說(shuō)，若發(fā)生持續(xù)的PONV，將嚴(yán)重影響患者的主觀體驗(yàn)，顯著降低患者術(shù)后的滿意度從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的安全性及療效不能得到有效的保障[26]。針對(duì)高齡患者術(shù)后PONV現(xiàn)象，我們科根據(jù)快速康復(fù)理念的要求，主要預(yù)防措施為：(1)術(shù)后保持頭高40°-50°、腳高30°的預(yù)防體位；(2)術(shù)后臨時(shí)使用奧美拉唑注射液及地塞米松注射液靜脈滴注，若患者仍持續(xù)嘔吐，則加用甲氧氯普胺注射液肌肉注射治療。從我科目前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該方案療效確切。

ERAS在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用是其在普通THA中應(yīng)用成功后的進(jìn)一步推廣，同時(shí)也是該理念在臨床中的進(jìn)一步探索。但是由于高齡患者全身基礎(chǔ)疾病較多、對(duì)術(shù)后康復(fù)的要求高、高齡患者對(duì)藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)多且藥物代謝慢等原因，ERAS理論在該類(lèi)患者中應(yīng)用的具體事項(xiàng)尚需進(jìn)一步研究。但經(jīng)過(guò)我科長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，ERAS在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用是安全和有效的，可以作為一種在臨床上尤其是基層醫(yī)院中進(jìn)一步的應(yīng)用及研究的方案。