張蔚然 吳 濤(通訊作者)

(天津市公安醫(yī)院骨科，天津 300040)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床上較為常見的一類脊柱脊髓相關(guān)的慢性骨病，該病在脊柱外科住院或門診治療患者中較為常見?；颊咧饕憩F(xiàn)為下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能異常、腰腿疼痛等癥狀[1-2]。其危險(xiǎn)因素包括肥胖、多次妊娠、不良的坐姿導(dǎo)致間盤內(nèi)壓力增高以及外傷等[3]。椎間盤退變發(fā)生在退行性椎間盤疾病和老化過程中。隨著退變，椎間盤的組成部分-髓核和纖維環(huán)-暴露在改變的負(fù)荷下。尤其是細(xì)胞核變得纖維狀和僵硬，承受負(fù)荷的能力下降[4]。多余的荷載轉(zhuǎn)移到間盤的纖維環(huán)，導(dǎo)致纖維環(huán)產(chǎn)生裂縫，如果裂隙到達(dá)環(huán)的邊緣，核物質(zhì)就可以作為椎間盤突出物壓迫椎間孔及神經(jīng)根，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)卡壓癥狀。目前，臨床上對(duì)LDH多采取非手術(shù)治療，對(duì)病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效的患者，則需要進(jìn)行手術(shù)治療[5]。研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)方案治療患者的臨床療效及預(yù)后也不同[6]。現(xiàn)就此研究報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年4月-2020年3月，在我院治療的64例LDH患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組。觀察組32例，男：女為17:15例，年齡41-72歲，平均(56.62±5.71)歲。對(duì)照組32例，男：女為18:14例，年齡42-71歲，平均(55.49±5.66)歲。

2 方法：2組患者均采取髓核摘除術(shù)治療，對(duì)照組患者應(yīng)用后路椎間盤鏡手術(shù)，行硬膜外麻醉，采取俯臥位，腹部懸空，于旁開中線1.5-2.0 cm處插入導(dǎo)針，在C形臂X線機(jī)輔助下，確定病變情況，以導(dǎo)針孔為中心，作1.5 cm縱行切口，逐層切開相關(guān)組織，建立工作通道，使用自由臂固定，置入DCZJ-II型椎間盤鏡，連接光學(xué)影像系統(tǒng)。將術(shù)野脂肪組織清除，若存在組織粘連，應(yīng)先進(jìn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大處理。顯露突觸椎間盤，切除變性髓核組織。若患者伴有神經(jīng)根管下閘，則給予神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓處理。止血后置管引流，沖洗椎間隙，進(jìn)行常規(guī)縫合。觀察組患者應(yīng)用椎間孔鏡手術(shù)，前期處理方法與對(duì)照組相同，定位患側(cè)后，插入導(dǎo)針，作1.5cm縱行切口，建立工作通道，將椎旁肌肉剝離，在黃韌帶表面置入通導(dǎo)管，置入DCZJ-III型椎間孔鏡，連接光學(xué)影像系統(tǒng)。顯露椎間隙黃韌帶、椎板下緣，根據(jù)患者情況適當(dāng)咬除。確定病變椎間隙，使用刮匙經(jīng)后縱韌帶將病變髓核取出，適當(dāng)擴(kuò)張神經(jīng)根管、側(cè)隱窩，注意保護(hù)神經(jīng)根。沖洗椎間隙，常規(guī)縫合。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療6個(gè)月后療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：臨床癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)、腰椎活動(dòng)度、神經(jīng)功能正常，恢復(fù)正常工作和生活；良：臨床癥狀緩解，直腿抬高試驗(yàn)、腰椎活動(dòng)度、神經(jīng)功能部分恢復(fù)，基本能夠正常工作和生活；一般：上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但影響日常生活；差：上述指標(biāo)無好轉(zhuǎn)[7]。

4 VAS及JOA評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)和JOA 評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定[8]。VOA評(píng)分將疼痛從0-10分為10個(gè)等級(jí)，疼痛越嚴(yán)重評(píng)分越高。JOA評(píng)分滿分為29分，評(píng)分越高，術(shù)后療效越好。評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前、術(shù)后1-3天，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月。

6 結(jié)果

6.1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，出血量低于對(duì)照組，下床活動(dòng)、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

6.2 2組臨床療效對(duì)比：觀察組、對(duì)照組患者的治療優(yōu)良率分別為90.63%、84.38%，無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床療效對(duì)比(n，%)

6.3 2組術(shù)后VAS及JOA評(píng)分比較：與治療前比較，2組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，但組間各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，2組患者JOA評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，但組間各時(shí)間點(diǎn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3，圖1。

表3 術(shù)后VAS及JOA評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較

圖1 2組患者術(shù)后VAS及JOA評(píng)分比較

討 論

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，LDH的手術(shù)治療也進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，通過利用高分辨X線機(jī)、內(nèi)窺鏡，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)效果[9]。后路椎間孔鏡、椎間盤鏡髓核摘除術(shù)均是治療LDH常用的微創(chuàng)術(shù)式，在本次研究中，觀察組、對(duì)照組患者的治療優(yōu)良率分別為90.63%、84.38%；與治療前比較，2組患者JOA評(píng)分均明顯升高，但組間各時(shí)間點(diǎn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果說明2種手術(shù)方式在疼痛緩解及術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)方面差異并不明顯，但從動(dòng)態(tài)變化的評(píng)分曲線上我們可以看出，觀察組疼痛及JOA評(píng)分改善有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)。

盡管如此，2種手術(shù)方式對(duì)患者預(yù)后的影響仍存在一定差別，從本次研究發(fā)現(xiàn)，相關(guān)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示與椎間孔鏡手術(shù)相比，椎間孔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間有所延長，但出血量減少，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，具有一定優(yōu)勢(shì)。分析其原因，主要是由于椎間孔鏡的操作更加復(fù)雜，要求高精確度的穿刺定位，尤其是在置管、處理粘連等操作時(shí)難度增加，因此導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長[10]。但另一方面，應(yīng)用椎間孔鏡手術(shù)可在高倍視野下完成各項(xiàng)操作，手術(shù)更加徹底，因此出血量降低，且對(duì)肌肉軟組織、神經(jīng)根管的損傷減小，對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的破壞更小，由于其術(shù)后活動(dòng)能力及身體機(jī)能的恢復(fù)，可縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。

綜上所述，后路椎間孔鏡和椎間盤鏡髓核摘除術(shù)均能夠達(dá)到良好的治療效果，但椎間孔鏡手術(shù)的出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快。