和 苗 馮 娜(通訊作者)

(山東省曹縣縣立醫(yī)院，山東 曹縣 274400)

我國(guó)逐漸步入人口老齡化趨勢(shì)，常見的老年損傷疾病發(fā)病率逐年上升，髖部骨折具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。當(dāng)前我國(guó)髖部骨折發(fā)病率仍然處于低于世界平均水平，但結(jié)合我國(guó)人口基數(shù)大、老年人口增長(zhǎng)速度快等方面因素綜合考慮，我國(guó)未來幾年老年髖部骨折發(fā)生率必然將成為較為突出的社會(huì)問題[3]。常規(guī)而言，相較于年輕人，老年人發(fā)生創(chuàng)傷后機(jī)體生理儲(chǔ)備能力較差、心臟泵血功能下降、伴隨不同程度的肝腎功能損傷、藥物代謝能力下降、血容量改變等因素影響均會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)[4-5]；因此治療老年髖關(guān)節(jié)骨折時(shí)需涉及到相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防、管理工作，需要在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上使用更加科學(xué)、先進(jìn)的理念?？焖倏祻?fù)外科(FTS)最早在20世紀(jì)90年代出現(xiàn)，最早在臨床胃腸道外科應(yīng)用并取得突破性進(jìn)展；隨著數(shù)10年的發(fā)展優(yōu)化，如今在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中，F(xiàn)TS理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用獲得優(yōu)秀的臨床效果[6-7]。文章納入我院于2018年1月-2019年12月間收治的86例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作研究樣本，評(píng)價(jià)FTS與常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)將本次研究全部?jī)?nèi)容整理報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：對(duì)2018年1月-2019年12月間收治的患者進(jìn)行分組，觀察組與對(duì)照組各43例；觀察組中男性29例、女性14例，年齡范圍在50-75歲，平均(62.4±3.4)歲，病程時(shí)間在3-10年，平均(6.2±1.0)年，疾病類型:股骨頸骨折11例、骨性關(guān)節(jié)炎18例、股骨頭缺血性壞死10例、其他4例；單側(cè)30例、雙側(cè)13例；文化程度:初中及以下25例、高中及以上18例。對(duì)照組中男性30例、女性13例，年齡范圍在51-76歲，平均(63.0±3.3)歲，病程時(shí)間在3-10年，平均(6.6±1.1)年，疾病類型:股骨頸骨折12例、骨性關(guān)節(jié)炎16例、股骨頭缺血性壞死11例、其他4例；單側(cè)31例、雙側(cè)12例；文化程度:初中及以下24例、高中及以上19例?；€資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):均為首次接受手術(shù)者；符合手術(shù)指征；多種原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)功能受損；具有獨(dú)立行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；精神異常者；老年癡呆者；身體不耐受者；凝血功能異常者；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；生活無法自理者。

2 方法：觀察組給予FTS干預(yù)。(1)科室成立FTS護(hù)理小組，納入醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、麻醉師、康復(fù)師等共同組成；術(shù)前健康指導(dǎo):手術(shù)室護(hù)士前往病房與患者及家屬保持溝通，結(jié)合多媒體、視頻、卡片、模型、展板等形式為患者介紹手術(shù)過程、注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況等。(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):采取建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(MNA)進(jìn)行評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)方案，術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲，術(shù)前2小時(shí)指導(dǎo)患者口服500ml的5%葡萄糖溶液。(3)疼痛護(hù)理:結(jié)合FTS理念與無痛護(hù)理原則，評(píng)估疼痛表現(xiàn)，了解疼痛性質(zhì)、時(shí)間、伴隨癥狀、部位等。術(shù)前指導(dǎo)患者保持患肢抬高狀態(tài)，維持功能位，使肢體略高于心臟水平20-30cm為宜，護(hù)士在床旁陪伴，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力，術(shù)后早期即采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案，通過多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛進(jìn)行干預(yù)。(4)術(shù)中體溫管理:維持25℃-28℃的室溫，術(shù)中輸注液體時(shí)確保溫度保持在37℃-38℃，術(shù)中采取加溫毯為患者肢體保暖。(5)術(shù)后飲食護(hù)理:采取MNA評(píng)估，告知手術(shù)結(jié)果，提高患者治療信心，指導(dǎo)患者嚼口香糖，指導(dǎo)其口服溫水，如無不適感受可指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后第1天指導(dǎo)家屬為患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的食物，可遵醫(yī)囑給予助消化藥物。(6)術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵、股四頭肌運(yùn)動(dòng)等，術(shù)后2天指導(dǎo)患者練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，確保屈髖<45°，術(shù)后3-4天帶領(lǐng)患者進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)、直腿抬高；術(shù)后5-7天進(jìn)行上、下床、站立、行走訓(xùn)練，術(shù)后3周開始扶拐自由行走。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù):術(shù)前提供常規(guī)宣教，介紹圍術(shù)期注意事項(xiàng)、手術(shù)過程、相關(guān)知識(shí)等，提供心理安慰。常規(guī)禁食8小時(shí)、禁飲6小時(shí)，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)中留置引流管；術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛及離床活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)中保持25℃-28℃的溫度，術(shù)后未給予營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，后禁食禁水6小時(shí)后可飲少量飲水，按照流食-半流食-軟食-普食的飲食原則提供飲食指導(dǎo)，術(shù)后患者自愿活動(dòng)，術(shù)后2周護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括直腿抬高、關(guān)節(jié)屈伸、平衡性訓(xùn)練等；術(shù)后第4周進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)：觀察拔管時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排便時(shí)間、住院時(shí)間。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):滿分100分，觀察項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)疼痛(44分)、關(guān)節(jié)功能(47分)、活動(dòng)度(5分)、畸形程度(4分)；優(yōu):90-100分；良:80-89分；可:70-79分；差:<70分[8]。采用日常生活活動(dòng)能力ADL評(píng)分評(píng)估患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0-100分，無自理能力:0-20分；重度功能障礙:25-45分；中度功能障礙:50-70分；輕度功能障礙:75-95分；生活可自理:100分[9]。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分表示無痛；1-3分為輕度疼痛；4-6分為中度疼痛；7-10分為重度疼痛[10]。護(hù)理滿意調(diào)查問卷包括自覺恢復(fù)情況、護(hù)理態(tài)度、技術(shù)操作、康復(fù)指導(dǎo)質(zhì)量共4個(gè)方面，分為非常滿意、一般和不滿意3個(gè)等級(jí)，得分越高，滿意度越佳，其中70-100分為非常滿意，50-69分為一般，<49分為不滿意。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比：觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)時(shí)間均短，P<0.05，見表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)比：治療后觀察組Harris評(píng)分、ADL評(píng)分高、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.05，見表2。

表2 2組Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)比分)

5.3 2組滿意度對(duì)比：觀察組患者滿意度高，P<0.05，見表3。

表3 2組滿意度比較(n=43，n，%)

討 論

目前亞洲人口中老年人口正呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，1995年亞洲老年人口占比為5.3%，而預(yù)計(jì)到2025年老年人口占比可能增長(zhǎng)為9.3%[11]，在過去30年中亞洲的髖部骨折發(fā)病率相較于過往增長(zhǎng)2-3倍，種種因素影響均會(huì)大幅度增加衛(wèi)生保健費(fèi)用[12]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療目標(biāo)即為減輕疼痛感受、改善關(guān)節(jié)功能等，但因手術(shù)會(huì)損傷機(jī)體、伴隨的應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、焦慮等，可能影響手術(shù)效果[13]。

有研究顯示，相較于其他骨科手術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，常見并發(fā)癥包括出血、靜脈血栓、肺栓塞、感染等；同時(shí)因老年人機(jī)體健康狀態(tài)較差，多可能合并其他基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能處于日益退化狀態(tài)等，多種因素影響均會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期老年患者管理成本高昂、風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)預(yù)后效果不理想等情況發(fā)生，因此臨床重視圍術(shù)期管理工作意義重大[14]。如本次研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，P<0.05；治療前2組Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、VAS評(píng)分結(jié)果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后觀察組Harris評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.05；觀察組患者滿意度97.67%，高于對(duì)照組79.07%，P<0.05。分析原因發(fā)現(xiàn)，觀察組給予FTS干預(yù)，快速康復(fù)外科(FTS)的基礎(chǔ)為循證醫(yī)學(xué)，通過多學(xué)科協(xié)作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化方案，以降低手術(shù)應(yīng)激刺激、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高圍術(shù)期質(zhì)量。FTS主要流程包括3個(gè)部分，如術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，術(shù)前包括心理應(yīng)激、健康指導(dǎo)、胃腸道準(zhǔn)備工作、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等；術(shù)中包括優(yōu)化麻醉方案、輸液、體溫、導(dǎo)管優(yōu)化管理等；術(shù)后包括疼痛管理、飲食、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥管理等[15]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用的終極治療目標(biāo)包括解除患者身心痛苦感受，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量；雖然手術(shù)可幫助重建髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)會(huì)對(duì)患者身心造成較大應(yīng)激刺激，手術(shù)會(huì)造成較大創(chuàng)傷、伴隨一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為此臨床主張給予科學(xué)有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)康復(fù)[16]。FTS干預(yù)過程中可通過多學(xué)科合作方式降低患者身心壓力，安撫不良情緒，改善疾病預(yù)后；FTS主張?jiān)谛g(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定針對(duì)性康復(fù)措施，護(hù)士為患者提供健康教育，了解患者術(shù)前存在的顧慮，給予科學(xué)解答，提高患者治療信心與配合度，結(jié)合多種措施改善疼痛感受，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加速術(shù)后康復(fù)[17]。術(shù)前護(hù)士關(guān)注患者心理變化，早期提供健康宣教有助于提高患者及家屬對(duì)手術(shù)的了解程度，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)，確保圍術(shù)期安全，加速術(shù)后康復(fù)。護(hù)士在術(shù)前評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者術(shù)前機(jī)體免疫力；傳統(tǒng)術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲會(huì)加重術(shù)后機(jī)體胰島素抵抗表現(xiàn)，導(dǎo)致高血糖水平出現(xiàn)，而胰島素抵抗能會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，F(xiàn)TS主張指導(dǎo)患者術(shù)前口服碳水化合物，避免術(shù)后胰島素抵抗反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，此外縮短禁食時(shí)間還可保護(hù)機(jī)體熱量與蛋白質(zhì)，提高血容量，降低手術(shù)應(yīng)激刺激，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，提高身心舒適度，確保機(jī)體重要臟器的能量需求；護(hù)士提供早期疼痛評(píng)估干預(yù)，給予超前鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對(duì)療效的滿意度評(píng)價(jià)[18]。護(hù)士在術(shù)中為患者加強(qiáng)保暖干預(yù)，因低體溫會(huì)誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，破壞正常凝血功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響身心舒適度，術(shù)中做好保暖措施，加溫液體，可有效減輕應(yīng)激刺激，維持正常溫度。術(shù)后正確評(píng)估患者疼痛肝腎，倡導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛干預(yù)，有效控制圍術(shù)期患者疼痛反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)食欲、心理、加速康復(fù)進(jìn)程[19]。FTS主張?jiān)缙谶M(jìn)水進(jìn)食，在無不良麻醉反應(yīng)的前提下堅(jiān)持循序漸進(jìn)的進(jìn)食原則，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食，提高機(jī)體抵抗力。術(shù)后早期給予活動(dòng)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者逐漸離床活動(dòng)，幫助提高肺功能，加速胃腸道蠕動(dòng)，降低肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，總而言之，F(xiàn)TS的應(yīng)用可打破傳統(tǒng)護(hù)理觀念，優(yōu)化圍術(shù)期的處理方式，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，可有效縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間，改善疼痛感受與髖功能，加速術(shù)后康復(fù)[20]。

綜上所述，超聲下腰叢阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念干預(yù)可有效縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間，改善疼痛感受與髖功能，提高生活自理能力與護(hù)理滿意度。