劉本格 李佳青 田 野

(天津市永久醫(yī)院骨科，天津 300450)

股骨頸骨折是指自股骨頭以下至股骨頸基底部之間的骨折，多發(fā)于老年人，隨著我國(guó)人口老年化加劇，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方法，可有效糾正畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療近期并發(fā)癥較多，并且其恢復(fù)情況受多種因素影響，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路是不可忽視的因素之一[2-4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路繁多，后外側(cè)入路、直接外側(cè)入路是目前臨床上常用入路方式，但不同入路方式，其手術(shù)療效與術(shù)后患者恢復(fù)情況差異較大，因此，如何選擇合適的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生探索的課題[5-6]。本文通過(guò)對(duì)我院收治的104例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行研究，探討不同入路(后外側(cè)入路與直接外側(cè)入路)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位和再手術(shù)的情況，以期為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇適當(dāng)?shù)娜肼贩绞教峁┮罁?jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2019年4月-2020年4月我院收治行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的104例股骨頸骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組52例與觀察組52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)、X線檢查均符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并明顯確診為股骨頸骨折；(2)首次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；(3)自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙，無(wú)法配合治療與調(diào)查者；(2)伴隨惡性腫瘤的患者；(3)髖關(guān)節(jié)存在明顯畸形。觀察組患者年齡為59-71歲，平均年齡(61.67±7.78)歲；男29例，女23例；體質(zhì)量指數(shù)20-26kg/cm2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.67±2.67)kg/cm2；置換部位：左肢24例，右肢28例。對(duì)照組年齡為61-74歲，平均年齡(62.21±7.98)歲；男31例，女21例；體質(zhì)量指數(shù)21-27kg/cm2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.43±2.56)kg/cm2；置換部位：左肢23例，右肢29例。2組患者的一般資料均衡可比(P>0.05)，本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法：觀察組患者予直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者采取平臥位，患側(cè)臀部墊高，全麻，入路切開(kāi)以大粗隆為中心，將闊筋膜張肌切開(kāi)暴露股外側(cè)肌與臀中肌，切開(kāi)股外側(cè)肌直至股骨，分離臀中肌至后方保留在大轉(zhuǎn)子上，最后將患肢外旋內(nèi)收，關(guān)節(jié)前脫位，進(jìn)行常規(guī)髖臼磨銼及假體安放。對(duì)照組予后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者采取健側(cè)臥位，肋骨使用軟枕頭墊高，使骨盆垂直地面并用骨盆固定架固定，全麻，以大轉(zhuǎn)子偏后1cm為中心，向股骨干延伸為遠(yuǎn)端，向髂后上棘延伸為近端。暴露并切斷外旋肌群，同時(shí)將旋股內(nèi)動(dòng)脈分支結(jié)扎，根據(jù)患者情況對(duì)梨狀肌與股方肌選擇性保留。將后方關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋屈曲后脫位，然后進(jìn)行常規(guī)髖臼磨銼及假體安放。

3 觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后隨訪12個(gè)月，采取美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分評(píng)估麻醉恢復(fù)情況。記錄2組患者術(shù)后再手術(shù)、脫位、假體周?chē)钦?、深部感染、假體松動(dòng)發(fā)生率并比較。(2)分析不同入路方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位及再手術(shù)的影響。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)。行t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。應(yīng)用 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估不同入路方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位及再手術(shù)的影響。以P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后再手術(shù)、脫位發(fā)生情況對(duì)比：觀察組患者再手術(shù)率15.38%與術(shù)后脫位率3.85%，均明顯低于對(duì)照組30.77%，13.46%(P<0.05)，但2組患者術(shù)后假體周?chē)钦?、深部感染、假體松動(dòng)發(fā)生率比較(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后再手術(shù)、脫位發(fā)生情況比較(n，%)

5.2 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位及再手術(shù)結(jié)果：Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估顯示后外側(cè)入路是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位與再手術(shù)發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位及再手術(shù)結(jié)果

討 論

股骨頸骨折是髖部最常見(jiàn)的損傷，其患者表現(xiàn)為患肢畸形，移動(dòng)患肢伴隨劇烈疼痛，腫脹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致股骨頭壞死，影響患者正常生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方式之一，經(jīng)過(guò)30多年的臨床實(shí)踐，其已經(jīng)發(fā)展成為一種較為可靠、安全的治療方法，目前臨床常用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路方式有后外側(cè)入路、直接外側(cè)入路等，均可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形、改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，但其又各有優(yōu)劣，需要通過(guò)對(duì)比研究選擇更優(yōu)的治療方式，提高治療效果[7-8]。

直接外側(cè)入路是傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路之一，可充分暴露髖臼，更利于假體安放，術(shù)后脫位發(fā)生率較少，但手術(shù)對(duì)臀中、小肌進(jìn)行切斷易導(dǎo)致肌腱炎、外展肌乏力等，并且出現(xiàn)異位骨化率較高[9]。后外側(cè)入路是現(xiàn)臨床運(yùn)用的主要術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，對(duì)正常組織損傷小，術(shù)后異位骨化率低，但該入路手術(shù)對(duì)后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)后脫位，同時(shí)，其手術(shù)操作切口與坐骨神經(jīng)鄰近，易造成坐骨神經(jīng)損傷[10-11]。本研究顯示，觀察組患者再手術(shù)率15.38%與術(shù)后脫位率3.85%，均明顯低于對(duì)照組30.77%，13.46%，但2組患者術(shù)后假體周?chē)钦?、深部感染、假體松動(dòng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，表明直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率確實(shí)明顯低于后外側(cè)入路手術(shù)，并且直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再手術(shù)率也明顯更低，但2種入路術(shù)后假體周?chē)钦?、深部感染、假體松動(dòng)發(fā)生率差別不大。進(jìn)一步采取Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估顯示后外側(cè)入路是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位與再手術(shù)發(fā)生的影響因素，表明直接外側(cè)入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再手術(shù)和脫位發(fā)生率的影響確有不同，直接外側(cè)入路術(shù)后再手術(shù)和脫位率更低，筆者分析后外側(cè)入路手術(shù)需切斷后關(guān)節(jié)囊與外旋肌群，使髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌力平衡受損，是造成術(shù)后易脫位、再手術(shù)的主要原因，因此，在進(jìn)行外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)可采取髖關(guān)節(jié)外旋肌群修補(bǔ)措施，以平衡髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌力，減少脫位與再手術(shù)率[12]。

綜上所述，不同入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后再手術(shù)和脫位發(fā)生率不同，對(duì)股骨頸骨折患者采取后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，較直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)再手術(shù)和脫位的概率更高。但本研究尚有不足，如樣本量選取較小，且只進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥考慮不夠，故需加大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)行更高質(zhì)量、更科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，更加全面的評(píng)價(jià)不同入路對(duì)術(shù)后再手術(shù)率與脫位的影響。