陳丹

（南通市海門(mén)區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南通 226100）

骨質(zhì)疏松癥是一種世界范圍內(nèi)發(fā)生率很高的慢性疾病，我國(guó)由于人口基數(shù)大且老年人數(shù)較多，骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)也較多。對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者，臨床多采用藥物治療，如鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽、特立帕肽等，隨著治療時(shí)間的增加，患者易產(chǎn)生懈怠、消極心理等，遵醫(yī)行為難以得到有效保障，導(dǎo)致遠(yuǎn)期用藥依從性不高[1-2]。良好的生活習(xí)慣，如喝牛奶、日曬、運(yùn)動(dòng)等，對(duì)改善骨質(zhì)疏松癥患者病情、延緩疾病進(jìn)展均有較好作用。但常規(guī)護(hù)理模式下，僅靠門(mén)診對(duì)患者的健康教育，難以使其充分掌握疾病健康知識(shí)，且患者回家后由于自我管理能力的薄弱及外界支持力量的減少，難以長(zhǎng)期維持良好的用藥習(xí)慣與生活習(xí)慣，不利于病情的控制。近年來(lái)，較多研究指出通過(guò)強(qiáng)化院外護(hù)理干預(yù)，能夠改善慢性疾病患者的預(yù)后，結(jié)合骨質(zhì)疏松癥患者的病情控制需求，研究制定了微信打卡督導(dǎo)方案，旨在通過(guò)護(hù)理人員長(zhǎng)期、持續(xù)的指導(dǎo)與督促，改善患者的遵醫(yī)行為[3-4]。該次研究選擇該院2019年10月—2020年10月收治的80例骨質(zhì)疏松癥患者為對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，比較常規(guī)隨訪與微信打卡督導(dǎo)干預(yù)的效果差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80例骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；雙能X線吸收法檢測(cè)骨密度結(jié)果，骨密度值（T值）≤-2.5；能使用手機(jī)、媒體播放器及網(wǎng)絡(luò)等(包括在家人協(xié)助下完成)；能按要求每天完成微信打卡。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽(tīng)力或視力障礙，無(wú)法較好地配合健康教育者；合并脊髓神經(jīng)功能障礙或肢體殘缺等因素影響功能鍛煉者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙等基礎(chǔ)疾病者。終止與脫落標(biāo)準(zhǔn)：觀察期間病情突然加重，無(wú)法繼續(xù)接受觀察者，應(yīng)中止試驗(yàn)；未完成規(guī)定療程治療或資料不全者。該研究已經(jīng)申報(bào)海門(mén)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)該研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，每組40例。對(duì)照組中，男18例，女22例；年齡54～80歲，平均（71.44±6.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為19.48～27.35 kg/m2，平均（23.16±1.84）kg/m2；合并基礎(chǔ)疾病包括：高血壓12例、糖尿病10例、高脂血癥13例。觀察組中，男17例，女23例；年齡52～79歲，平均（70.95±6.22）歲；BMI為19.51～27.47 kg/m2，平均（23.22±1.95）kg/m2；合并基礎(chǔ)疾病包括：高血壓11例、糖尿病12例、高脂血癥10例。兩組基礎(chǔ)資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者在離院后采用常規(guī)電話隨訪與門(mén)診隨訪。電話隨訪每2周1次，門(mén)診隨訪每3個(gè)月1次，隨訪內(nèi)容主要包括常規(guī)健康教育、用藥說(shuō)明、生活習(xí)慣指導(dǎo)等，其余時(shí)間由患者進(jìn)行自我管理。

觀察組則采用微信打卡督導(dǎo)干預(yù)，具體如下：（1）微信群優(yōu)化，建立骨質(zhì)疏松微信群，對(duì)患者信息做好備注，包括一般情況、既往病史、家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查指標(biāo)等，便于后期查詢患者信息。（2）從確認(rèn)患者帶藥的第一天開(kāi)始，讓患者加入科室創(chuàng)建的骨質(zhì)疏松微信群，而后由專職護(hù)士利用微信群向患者推送骨質(zhì)疏松有關(guān)知識(shí)，頻率為每周3次，采取文字、圖片、視頻及網(wǎng)頁(yè)等多種形式，要求每條推送信息具有科普性，患者能夠正常理解。骨質(zhì)疏松健康材料需要由骨科、心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理等團(tuán)隊(duì)共同制定，主要涉及健康知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等方面內(nèi)容，并列出患者容易理解并維持的健康生活習(xí)慣表（喝牛奶、戶外接觸陽(yáng)光、運(yùn)動(dòng)、不吸煙、不飲酒），確保能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者的綜合指導(dǎo)。（3）加強(qiáng)護(hù)患間的互動(dòng)，要求患者在存在疑問(wèn)或不懂的問(wèn)題時(shí)，及時(shí)反饋，后由護(hù)理人員及時(shí)解決或記錄后統(tǒng)一解答。（4）對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的隨訪跟蹤，按時(shí)推送服藥提醒、隨訪提醒等，并要求患者每日打卡一次，由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督總結(jié)，如果患者存在遺漏，則需要提醒患者參與。

兩組患者均隨訪6個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的生活習(xí)慣。良好生活習(xí)慣包括：喝牛奶(200 mL/d)、戶外接觸陽(yáng)光(6 h/周)、足量運(yùn)動(dòng)(3次/周)、不吸煙、不飲酒；統(tǒng)計(jì)時(shí)間為入組時(shí)、入組2、4、6個(gè)月。

（2）比較兩組的用藥依從性。統(tǒng)計(jì)用藥包括鈣劑、維生素D、抗骨吸收類藥、促骨形成類藥。統(tǒng)計(jì)時(shí)間為隨訪0～2個(gè)月、2～4個(gè)月、4～6個(gè)月三個(gè)階段。對(duì)患者的用藥依從性采用Morisky服藥依從性量表進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果分為三個(gè)等級(jí)，即完全依從、部分依從、不依從，依從性=完全依從率+部分依從率。

（3）比較兩組的骨密度指標(biāo)。包括血鈣、腰椎骨密度、股骨頸骨密度，評(píng)價(jià)時(shí)間為入組時(shí)與隨訪6個(gè)月時(shí)。血鈣水平采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，骨密度采用雙能X線骨密度儀測(cè)量，腰椎位置設(shè)定為L(zhǎng)2～L4，股骨頸位置取雙側(cè)檢驗(yàn)后求均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的生活習(xí)慣比較

比較兩組入組時(shí)的各種良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成率，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；比較兩組在隨訪2個(gè)月時(shí)不吸煙、不飲酒的習(xí)慣養(yǎng)成率，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪2個(gè)月時(shí)，觀察組在喝牛奶、日曬、運(yùn)動(dòng)方面的習(xí)慣養(yǎng)成率均高于對(duì)照組，隨訪4、6個(gè)月時(shí)，觀察組在喝牛奶、日曬、運(yùn)動(dòng)、不吸煙、不飲酒方面的習(xí)慣養(yǎng)成率均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)期良好生活習(xí)慣養(yǎng)成率比較[n(%)]

2.2 兩組的用藥依從性比較

比較兩組在隨訪0～2個(gè)月時(shí)服用鈣劑、維生素D、抗骨吸收類藥、促骨形成類藥的依從性，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪2～4個(gè)月、4～6個(gè)月時(shí)，觀察組服用各類藥物的依從性均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)期各類藥物用藥依的從性比較[n(%)]

2.3 兩組的骨密度指標(biāo)比較

比較兩組入組時(shí)的腰椎骨密度、股骨頸骨密度、血清鈣水平，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組的腰椎骨密度、股骨頸骨密度、血清鈣水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后的骨代謝指標(biāo)比較（±s）

組別腰椎骨密度（g/cm2）入組時(shí) 隨訪6個(gè)月時(shí)股骨頸骨密度（g/cm2）入組時(shí) 隨訪6個(gè)月時(shí)血清鈣（mmol/L）入組時(shí) 隨訪6個(gè)月時(shí)對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值0.75±0.10 0.75±0.11 0.76±0.11 0.83±0.10 0.62±0.09 0.62±0.09 0.63±0.09 0.75±0.08 2.20±0.15 2.17±0.12 2.25±0.17 2.30±0.19 0.119 0.906 2.888 0.005 0.295 0.769 6.515 0.000 0.988 0.326 6.202 0.000

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種臨床常見(jiàn)病，由于老齡、絕經(jīng)等因素影響，病情可呈進(jìn)行性加重。目前仍缺乏快速、有效的治療骨質(zhì)疏松癥的特異性方案，通過(guò)長(zhǎng)期用藥綜合治療與維持良好生活習(xí)慣可改善患者病情，而患者的依從性對(duì)疾病管理效果有著重要影響。臨床治療骨質(zhì)疏松癥的藥物有很多，如鈣劑、維生素D、抗骨吸收類藥（如雙膦酸鹽、降鈣素）、促骨形成類藥（如特立帕肽）等，近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥方劑在骨質(zhì)疏松癥治療中也有了一定應(yīng)用，但通過(guò)對(duì)患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者普遍缺乏長(zhǎng)期的良好依從性[6-7]。基于此，在對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)改善患者的生活習(xí)慣與用藥依從性，并長(zhǎng)期維持此狀態(tài)。目前已有研究進(jìn)行了對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者健康管理的探討，如開(kāi)展骨質(zhì)疏松預(yù)防管理課程、舉辦骨質(zhì)疏松俱樂(lè)部等，在一定程度上提高了患者的依從性[8]。但這些護(hù)理方案仍然存在問(wèn)題，如管理隨意性強(qiáng)、管理方案便捷性差、難以長(zhǎng)期監(jiān)督管理等，不利于維持患者長(zhǎng)期的依從性。該次研究基于信息技術(shù)，在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上制定了微信打卡督導(dǎo)管理方案，旨在通過(guò)信息技術(shù)與系統(tǒng)化健康管理的結(jié)合，提高患者出院后管理的延續(xù)性與便捷性，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的持續(xù)性健康管理，以保障遠(yuǎn)期護(hù)理效果。

骨質(zhì)疏松癥的防治效果和患者的生活習(xí)慣密切相關(guān)。食物中的鈣能夠補(bǔ)充骨質(zhì)疏松癥患者的鈣質(zhì)，奶制品是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的高鈣食物；合理運(yùn)動(dòng)與補(bǔ)充陽(yáng)光能夠在減少骨質(zhì)流失的基礎(chǔ)上促進(jìn)維生素D合成，改善骨代謝狀態(tài)；不吸煙、不喝酒也可提高患者的整體健康水平。該次研究結(jié)果顯示，隨訪2個(gè)月時(shí)，觀察組喝牛奶、日曬、運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣養(yǎng)成率均高于對(duì)照組，隨訪4、6個(gè)月時(shí)，觀察組喝牛奶、日曬、運(yùn)動(dòng)、不吸煙、不飲酒的習(xí)慣養(yǎng)成率均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該研究結(jié)果證實(shí)，在早期常規(guī)管理的患者不抽煙、不喝酒習(xí)慣還能夠得到較好維持，但喝牛奶、日曬、運(yùn)動(dòng)等習(xí)慣已經(jīng)難以有效維持，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，常規(guī)管理模式下患者良好生活習(xí)慣率明顯降低，驗(yàn)證了微信打卡督導(dǎo)管理對(duì)改善患者遠(yuǎn)期生活習(xí)慣的作用。上述結(jié)果與羅展鵬等[9]的研究結(jié)果一致，佐證了微信打卡督導(dǎo)管理方案的應(yīng)用價(jià)值。

良好的用藥依從性是治療骨質(zhì)疏松癥療效的重要保障，雖然目前可用于骨質(zhì)疏松癥的藥物種類較多，但單一用藥效果不好，多需要聯(lián)合使用，用藥方案較為復(fù)雜，且長(zhǎng)期用藥可能引發(fā)不良反應(yīng)，上述問(wèn)題均可影響患者的用藥依從性。另外，隨著用藥療程的增加，患者的警惕性也會(huì)下降，故遠(yuǎn)期用藥依從性也不高。通過(guò)微信打卡督導(dǎo)管理，能夠通過(guò)用藥指導(dǎo)，提高患者對(duì)用藥知識(shí)的認(rèn)知，并可通過(guò)及時(shí)溝通解決患者的不良反應(yīng)問(wèn)題，消除患者的擔(dān)憂，也能起到督促患者遵醫(yī)囑用藥的作用。該次研究結(jié)果顯示，隨訪2～4個(gè)月、4～6個(gè)月時(shí)，觀察組服用鈣劑、維生素D、抗骨吸收類藥、促骨形成類藥的依從性均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明該方案能夠保障患者遠(yuǎn)期用藥的依從性。該結(jié)果與刁燕顏等[10]的研究結(jié)果一致，也充分驗(yàn)證了該次研究方案對(duì)提高患者用藥依從性的價(jià)值。

在對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的治療中，需要通過(guò)長(zhǎng)期用藥及生活習(xí)慣管理改善患者的骨代謝指標(biāo)，緩解患者的癥狀。微信打卡督導(dǎo)能夠利用患者常用軟件進(jìn)行指導(dǎo)，操作難度小，可減少患者往返醫(yī)院的費(fèi)用，且無(wú)需經(jīng)常一對(duì)一隨訪指導(dǎo)，服務(wù)效率更高，能夠通過(guò)改善患者的用藥與生活習(xí)慣，保障臨床治療效果。該次研究結(jié)果中，隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組的腰椎骨密度、股骨頸骨密度、血清鈣水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果也充分證明微信打卡督導(dǎo)管理模式的應(yīng)用能夠提高對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的治療效果，對(duì)改善患者的骨代謝狀態(tài)有臨床價(jià)值。此外，該次研究在進(jìn)行生活習(xí)慣、用藥依從性分析時(shí)，增加了具體的評(píng)估指標(biāo)，且細(xì)化了評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，增加了對(duì)患者骨代謝指標(biāo)影響的評(píng)估分析，與既往研究比有一定的創(chuàng)新性，但受限于研究時(shí)間、患者數(shù)量等限制，該次納入病例仍然較少，故后期仍然有必要積累骨質(zhì)疏松癥病例進(jìn)行深入分析，以待完善該次研究。

綜上所述，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者采用微信打卡督導(dǎo)模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果理想，能夠有效培養(yǎng)患者的良好生活習(xí)慣，提高其用藥依從性，有利于改善患者的骨代謝指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。