陳輝

（安丘康寧精神病醫(yī)院精神科，山東濰坊 262100）

抑郁癥是一種使患者在工作、學(xué)習(xí)、生活等方面產(chǎn)生較為嚴(yán)重負(fù)面情緒的精神科疾病，多表現(xiàn)為持久的情緒低落、興趣減退、認(rèn)知下降、睡眠障礙等，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向[1]。針對(duì)該病，臨床治療方式呈多樣化，尤以藥物治療為主，其中草酸艾司西酞普蘭為該病的首選藥，具有良好的抗抑郁功效，然而該藥一般在2～4周才會(huì)起效，難以快速控制抑郁癥狀，且會(huì)引起多種不良反應(yīng)，增加患者痛苦[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS）屬無(wú)創(chuàng)性理療措施，可借助磁電轉(zhuǎn)化來(lái)調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能，抑制皮質(zhì)興奮性，從而達(dá)到治療的目的。但rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭對(duì)抑郁癥患者的治療效果尚未定論，鑒于此，該研究選取該院2019年5月—2021年2月收治的76例抑郁癥患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照探討rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的76例抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）≥18分；患者對(duì)該次研究涉及藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他精神疾病者；合并嚴(yán)重的心臟、內(nèi)分泌疾病者；體內(nèi)有金屬植入物者；重要臟器功能?chē)?yán)重不全者；依從性較差者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組38例。對(duì)照組中，男17例，女21例；年齡34～71歲，平均年齡（41.69±5.32）歲；輕度抑郁9例，中度抑郁15例，重度抑郁14例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（21.36±0.15）kg/m2。研究組中，男15例，女23例；年齡35～72歲，平均年齡（41.93±5.28）歲；輕度抑郁7例，中度抑郁16例，重度抑郁15例；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（21.39±0.17）kg/m2。兩組一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均接受心理治療，醫(yī)生應(yīng)與患者建立有效的溝通和宣泄渠道。

對(duì)照組采用草酸艾司西酞普蘭（花園藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213473）口服治療，初始劑量為10 mg/次，1次/d，于早餐后服用，7 d后根據(jù)患者病情增加劑量至20 mg/次，并以此為維持劑量持續(xù)服用8周。

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組采用rTMS治療：選用磁場(chǎng)刺激儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YRD CCY-Ⅰ，鄂械注準(zhǔn)20142211249），連接直徑70 mm的8字形線圈，患者端坐或平躺于治療床上，治療前摘除患者身上的金屬物品，并調(diào)低室內(nèi)光線亮度；首次治療前需測(cè)量患者的運(yùn)動(dòng)閾值，開(kāi)啟單脈沖模式刺激頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)手指位置，記錄最小頭部刺激強(qiáng)度能夠誘發(fā)目標(biāo)肌肉收縮的最小輸出強(qiáng)度即為運(yùn)動(dòng)閾值。刺激左側(cè)背外前額葉，將線圈調(diào)整為與顱骨平行，調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為10 Hz，每次刺激5 s，間隔35 s再次刺激，20 min/次，5次/周，維持治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的認(rèn)知功能、睡眠障礙、神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)水平、抑郁程度。

（1）認(rèn)知功能：在治療前、治療8周后采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查 （mini-mental state examination,MMSE）進(jìn)行評(píng)估，共30道題，包括時(shí)間定向力、即刻記憶、注意力、語(yǔ)言表達(dá)力等，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越高。

（2）睡眠障礙：在治療前、治療8周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （Pittsburgh sleep quality index,PSQI）進(jìn)行評(píng)估，從入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量等方面綜合評(píng)估，滿分21分，分?jǐn)?shù)越低表示睡眠障礙越輕。

（3）神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)：在治療前、治療8周后采集患者空腹外周血5 mL，按3000 r/min離心5 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor,BDNF）、去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）。

（4）抑郁程度：在治療8周后以HAMD量表評(píng)定，共有失眠、抑郁情緒、動(dòng)作遲緩等17個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分范圍0～68分，程度判定：無(wú)抑郁（＜7分）；輕度抑郁（7～17分）；中度抑郁（17～24分）；重度抑郁（＞24分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表達(dá)，計(jì)量資料用（±s）表達(dá)，分別用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能及睡眠障礙比較

比較兩組治療前的MMSE、PSQI評(píng)分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，而PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的認(rèn)知功能及睡眠障礙比較[（±s），分]

表1 兩組的認(rèn)知功能及睡眠障礙比較[（±s），分]

組別MMSE治療前 治療8周后PSQI治療前 治療8周后對(duì)照組（n=38）研究組（n=38）t值P值22.57±1.49 22.24±1.50 25.39±2.08 27.14±2.19 15.87±3.26 15.35±3.38 11.64±1.98 9.30±1.51 0.962 0.339 3.572 0.001 0.683 0.497 5.793 0.000

2.2 神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)水平比較

比較兩組治療前的BDNF、NE、5-HT水平，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的BDNF、NE、5-HT水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)水平比較（±s）

組別BDNF（pg/mL）治療前 治療8周后NE（μg/mL）治療前 治療8周后5-HT（ng/mL）治療前 治療8周后對(duì)照組（n=38）研究組（n=38）t值P值24.13±4.97 24.25±4.36 35.18±6.24 43.72±8.57 5.13±1.02 5.20±1.08 8.42±1.63 11.85±2.32 76.49±7.50 77.18±7.92 112.19±9.63 135.44±10.28 0.112 0.911 4.966 0.000 0.291 0.772 7.457 0.000 0.390 0.698 10.175 0.000

2.3 抑郁程度比較

治療前，兩組患者的總體抑郁程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的總體抑郁程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的抑郁程度比較[n(%)]

3 討 論

抑郁癥是各種因素共同作用而致的病癥，主要表現(xiàn)為情感低落、思維遲緩等特征，且隨著病情進(jìn)展，會(huì)對(duì)患者的記憶、執(zhí)行能力等造成損傷。抑郁癥患者多表現(xiàn)為左前側(cè)皮質(zhì)興奮不足，而右前額皮質(zhì)興奮過(guò)強(qiáng)，即左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)活性較低，右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)活性較高[3-4]。

研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)相關(guān)，即與腦內(nèi)BDNF、NE、5-HT呈異常低表達(dá)相關(guān)[5]。草酸艾司西酞普蘭通過(guò)作用于神經(jīng)系統(tǒng)5-HT而發(fā)揮作用，可有效阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-HT的再提取，以達(dá)到抗抑郁之效。然而該藥起效時(shí)間較長(zhǎng)，且單獨(dú)采用藥物治療的效果有限，故臨床考慮綜合治療。

該研究結(jié)果顯示，研究組的MMSE評(píng)分及BDNF、NE、5-HT水平均高于對(duì)照組，而PSQI評(píng)分及總體抑郁程度均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭在抑郁癥患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。rTMS作為一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)療法，主要利用電磁感應(yīng)原理形成交變磁場(chǎng)，可透過(guò)顱骨作用于前額葉皮質(zhì)，再通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系與相互作用影響神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)，調(diào)控大腦皮質(zhì)興奮性[6-7]。應(yīng)用rTMS刺激相應(yīng)腦區(qū)后，能夠增強(qiáng)5-HT及NE神經(jīng)元活性，起到抗抑郁作用。使用rTMS刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)部位，能夠影響機(jī)體中褪黑素的合成和分泌，有利于恢復(fù)正常的睡眠-覺(jué)醒周期，提高患者睡眠質(zhì)量。rTMS還可促使大腦神經(jīng)組織生成感應(yīng)電流，刺激大腦皮質(zhì)興奮，加快腦部血液循環(huán)，提升腦組織的可塑性，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。采用rTMS不斷刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，能夠有效激活丘腦、海馬、扣帶回，以此加快神經(jīng)細(xì)胞因子、單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而提高BDNF、NE、5-HT水平，達(dá)到良好的抗抑郁效果。rTMS與草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合治療，可通過(guò)不同途徑發(fā)揮緩解抑郁癥狀的作用，且安全性較高，不會(huì)增加不良反應(yīng)[8]。但該研究納入樣本量少、觀察時(shí)間較短，臨床仍需繼續(xù)納入樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療抑郁癥患者的效果確切，可顯著改善其認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)BDNF、NE、5-HT水平，最大程度減輕抑郁狀況，值得臨床應(yīng)用。