李波

（上海市第一康復(fù)醫(yī)院骨康復(fù)二科，上海 200000）

脛骨平臺骨折是骨科常見骨折類型，其約占所有類型骨折患者數(shù)量的3%[1]，脛骨平臺骨折分型較為復(fù)雜，根據(jù)Schatzker分型可分為Ⅰ～Ⅵ型。脛骨平臺骨折發(fā)生原因多為骨折部位遭受較高能量的作用，如車禍及高處墜落，患者骨折發(fā)生過程中除了出現(xiàn)骨皮質(zhì)連續(xù)性斷裂外，同時還伴隨多處軟組織損傷，治療方面存在一定難度。目前手術(shù)仍是治療脛骨平臺骨折的重要方法，研究證實[2]，脛骨雙鋼板固定植骨術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展，在患者圍術(shù)期給予其相應(yīng)的加速康復(fù)干預(yù)措施，在減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、改善術(shù)后肢體功能方面具有積極意義。該研究選擇2020年1月—2021年1月該院收治的脛骨平臺骨折的患者79例為研究對象，探討加速康復(fù)理念的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的脛骨平臺骨折的患者79例為研究對象。納入標準：（1）根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀及體格檢查明確診斷為脛骨平臺骨折；（2）Schatzker分型為V型及Ⅵ型[3]；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）合并脛骨平臺外其他部位骨折者；（2）經(jīng)評估無法耐受該研究中手術(shù)方式治療者；（3）合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者。根據(jù)患者就診順序進行編號，根據(jù)編號單雙數(shù)將其分為觀察組（n=40，編號為單數(shù)）和對照組（n=39，編號為雙數(shù)）。對照組患者男性18例，女性21例；年齡23～49歲，平均年齡（35.25±5.54）歲；傷后至手術(shù)時間3～7 h，平均（4.82±1.51）h；受傷原因：高處墜傷12例、交通傷18例、砸傷9例；受傷部位：右側(cè)17例、左側(cè)22例；Schatzker分型：V型18例，Ⅵ型21例。觀察組患者男性19例，女性21例；年齡22～54歲，平均年齡（36.02±6.81）歲；傷后至手術(shù)時間2～9 h，平均（4.91±1.29）h；受傷原因：高處墜傷11例、交通傷19例、砸傷10例；受傷部位：右側(cè)17例、左側(cè)23例；Schatzker分型：V型15例，Ⅵ型25例。兩組患者一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用雙鋼板固定植骨術(shù)進行治療。

對照組圍術(shù)期采用常規(guī)干預(yù)方法，包括術(shù)前宣教、術(shù)前協(xié)助排空腸胃、術(shù)中輸注室溫液體、術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后7 d開始進行雙拐輔助下地行走，術(shù)后3周開始進行無負重行走，叮囑患者注意安全，科學(xué)鍛煉。

觀察組采用快速康復(fù)理念干預(yù)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后干預(yù)。（1）術(shù)前干預(yù)：①病情評估：對患者一般情況進行評估，采集患者病史，對于合并基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等患者予以高度關(guān)注。②健康教育：給患者講述治療方法、麻醉方法、功能鍛煉、快速康復(fù)理念等內(nèi)容，獲取患者的理解及配合。③適應(yīng)性訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行咳嗽、呼吸、疼痛方面的訓(xùn)練，利于患者術(shù)后早期克服疼痛等情況，開展康復(fù)訓(xùn)練。④生活干預(yù)：術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h可飲水不超過200 mL，同時給予其口服適量葡萄糖溶液。⑤疼痛教育：給患者講解鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛等概念，提高患者對疼痛的認知，有助于術(shù)后減少阿片類藥物的使用量。（2）術(shù)中干預(yù)：術(shù)中采用加蓋薄被、使用保溫儀器等方式對患者實施保溫措施，輸入加熱至37℃的液體，根據(jù)術(shù)前患者意愿調(diào)節(jié)保溫溫度，手術(shù)過程中維持患者尿量在30～50 mL/h基礎(chǔ)上，盡量減少輸入液體。（3）術(shù)后干預(yù)：①術(shù)后早期提倡盡早進食：患者在生命體征趨于穩(wěn)定時，術(shù)后2 h給予患者營養(yǎng)支持，術(shù)后4 h可指導(dǎo)患者進食流食。②傷口疼痛管理：術(shù)后對患者傷口進行冰敷，減輕疼痛，同時給予其多藥物、多途徑鎮(zhèn)痛，可采用自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛感，為早期功能鍛煉提供基礎(chǔ)。③早期拔管：術(shù)后當天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。④預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥：采用藥物、物理療法等多種預(yù)防措施，防止血栓、感染、炎癥反應(yīng)等情況，指導(dǎo)患者正確下床，防止下床過程中發(fā)生跌倒。⑤術(shù)后早期康復(fù)：患者早期拔管后，使用超聲排除血栓高?；颊?，其余患者可進行下床活動，護士指導(dǎo)患者在病床上進行坐起鍛煉，同時指導(dǎo)其進行踝關(guān)節(jié)活動，在康復(fù)過程中保持患者下肢處在高于心臟的位置，利于靜脈回流。

兩組患者均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標及評估方法

（1）比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。在干預(yù)前后采用VAS對患者疼痛情況進行評估[4]，分數(shù)范圍為0～10分，分數(shù)越高表示患者疼痛情況越嚴重。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評估[5]，分數(shù)范圍為1～100分，分數(shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

（2）比較兩組患者應(yīng)激指標水平。在患者術(shù)前及術(shù)后3 d，抽取空腹肘靜脈血10 mL，使用美國貝克曼低速離心機進行離心，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，時間為10 min，離心后冷凍上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6、一氧化氮及內(nèi)皮素水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，以[n（%）]表示；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的VAS評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

干預(yù)前，兩組的VAS評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的VAS評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于各組干預(yù)前，且觀察組的VAS評分及膝關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

表1 兩組VAS評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

注：與各組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別VAS評分干預(yù)前 干預(yù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=40）對照組（n=39）t值P值7.24±1.26 7.21±1.24 1.22±0.85*2.03±0.96*40.86±4.38 40.93±4.41 82.13±4.05*61.31±3.99*0.133 0.907 4.682 0.000 0.085 0.932 27.16 0.000

2.2 兩組應(yīng)激指標比較

兩組術(shù)前的血清一氧化氮、白細胞介素-6、內(nèi)皮素、C反應(yīng)蛋白水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 d的各項血清應(yīng)激指標水平均高于各組術(shù)前，觀察組術(shù)后3 d的各項血清應(yīng)激指標水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激指標比較（±s）

注：與各組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別一氧化氮（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d白細胞介素-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d內(nèi)皮素（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d C反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組（n=40）對照組（n=39）t值P值12.76±2.63 12.74±2.60 14.58±2.75*16.80±2.77*52.77±10.56 52.74±10.55 56.95±10.64*73.11±10.72*1.43±0.51 1.45±0.52 1.63±0.60*2.27±0.61*23.06±10.64 24.11±10.67 28.07±10.04*36.99±10.45*0.043 0.972 4.026 0.000 0.011 0.995 7.575 0.000 0.199 0.851 5.293 0.000 0.495 0.622 5.824 0.000

3 討 論

脛骨平臺骨折是骨折中常見類型，其中SchatzkerV型及Ⅵ型患者由于病情復(fù)雜，治療難度較大，主要采取手術(shù)治療。隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前研究顯示[6]，與傳統(tǒng)治療方法比較，雙鋼板固定植骨術(shù)具有其獨特的優(yōu)勢，在手術(shù)過程中不會暴露骨折粉碎部位，此外，手術(shù)切口較小且復(fù)位方式為簡單復(fù)位，無需暴露較大范圍的骨折部分，而術(shù)中使用的鋼板與骨折遠端存在一定距離，可避免產(chǎn)生交互干擾，形成新的應(yīng)力中心，結(jié)合術(shù)中植骨可盡快恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能。隨著目前康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的不斷深入，多項研究證實了在手術(shù)過程中，醫(yī)生各項操作如切皮、離斷、牽引、壓迫等會，對患者機體產(chǎn)生明顯損傷，引起患者應(yīng)激反應(yīng)[7-9]。

目前研究顯示[10]，由于手術(shù)室為負壓環(huán)境，溫度處于較低水平，手術(shù)過程中的肢體暴露、手術(shù)區(qū)域消毒等可造成患者熱量散失，對于中老年患者而言，會進一步降低其代謝水平，導(dǎo)致麻醉藥物作用時間延長，進而影響術(shù)后早期康復(fù)。該研究中觀察組對患者采取加速康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組VAS評分及Lysholm關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組，提示加速康復(fù)理念能改善患者術(shù)后疼痛情況及關(guān)節(jié)功能，分析其原因為，通過對患者術(shù)前進行能量補充，增加患者術(shù)中的能量供應(yīng)，同時結(jié)合術(shù)中適當?shù)谋卮胧?，可減輕患者術(shù)后不適，有利于患者進行早期功能鍛煉。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 d的血清應(yīng)激指標顯著低于對照組，提示加速康復(fù)理念能降低患者術(shù)后應(yīng)激指標，分析其原因為，適當?shù)谋卮胧┘靶g(shù)前能量供應(yīng)能提高患者核心溫度。部分研究證實[11]，手術(shù)患者術(shù)中核心溫度的下降能夠造成其凝血功能及循環(huán)功能的下降，導(dǎo)致多種促凝物質(zhì)及凝血酶等活性下降，術(shù)中由于患者自身凝血功能的下降導(dǎo)致出血量增加，進而加重術(shù)中損傷，應(yīng)激反應(yīng)程度更重。此外部分研究證實[12]，手術(shù)作為一種應(yīng)激源，術(shù)中的牽拉、切割等操作本身可引起患者應(yīng)激指標的改變，導(dǎo)致血清一氧化氮、白細胞介素-6、內(nèi)皮素、C反應(yīng)蛋白等指標升高，進而對患者免疫功能產(chǎn)生影響，此外還可刺激局部神經(jīng)組織，增加術(shù)后疼痛程度。該研究中觀察組利用術(shù)前增加患者能量供應(yīng)、術(shù)中保溫、術(shù)后早期拔管及積極的早期功能鍛煉，提高患者術(shù)中能量代謝水平，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，利于術(shù)后早期功能鍛煉，同時促進局部血液循環(huán)，使局部應(yīng)激反應(yīng)指標降低。

綜上所述，快速康復(fù)理念能夠改善脛骨平臺骨折雙鋼板固定植骨術(shù)后患者的疼痛情況及關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)指標，對于患者康復(fù)具有積極意義。