靳江波，李堂貴，蔡周文，賀剛，何松，敖成順，施越

（昆明同仁醫(yī)院骨科，云南昆明 650228）

股骨頭壞死 （osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是由多種病理機(jī)制所致的骨關(guān)節(jié)疾病，亦是骨科領(lǐng)域迄今為止尚未完全攻克的疑難病之一，可對患者日常及活動能力造成不同程度的影響，甚至可導(dǎo)致殘疾。近年來，ONFH的發(fā)病年齡愈加低齡化。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療該病的一種成熟外科技術(shù)，但對于中青年ONFH患者而言，THA術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳，且不少患者一生中需面臨一次至數(shù)次的關(guān)節(jié)翻修困境[1-2]。因此，通過有效的保髖手術(shù)控制ONFH病情進(jìn)展，推遲關(guān)節(jié)置換時間或避免行THA成為骨科領(lǐng)域研究的重心。近年來，帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移這一保髖治療方法受到臨床推崇。研究認(rèn)為，該手術(shù)可改善骨壞死部位血供，有效促進(jìn)病變關(guān)節(jié)恢復(fù)[3]。該研究選取該院2014年3月—2019年9月收治的82例（88髖）中青年早中期ONFH患者為研究對象，對其手術(shù)效果及安全性進(jìn)行系統(tǒng)性的比較，以期為中青年早中期ONFH患者手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收的82例（88髖）中青年早中期ONFH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[4]中有關(guān)ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且以髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限為主訴就診；（2）年齡20～50歲，F(xiàn)icat分期為Ⅰ～Ⅱ期；（3）研究遵循知情同意原則，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因外傷所致的ONFH；（2）合并其他影響髖關(guān)節(jié)功能的疾病；（3）近期接受過相關(guān)治療；（4）合并嚴(yán)重軀體疾病而無法耐受手術(shù)；（5）需長期應(yīng)用激素治療；（6）中途失訪。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。按照治療方法的不同將所有患者劃分為A組39例患者（41髖）與B組43例患者（47髖）。比較兩組的性別、年齡、病程、Ficat分期、病變部位等一般資料，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

A組接受髓芯減壓植骨治療。方法：全麻或連續(xù)硬麻滿意后，患者取仰臥位，于C臂透視下開展手術(shù)。在大粗隆外側(cè)做一長約2 cm的縱行切口，逐層分離直至將股骨大粗隆下皮質(zhì)充分顯露，C臂透視定位病變壞死區(qū)域，經(jīng)股骨頸在此處鉆入1枚直徑為2 mm的克氏針，同時以克氏針為導(dǎo)針，用環(huán)鉆將其鉆入股骨頭軟骨下5 mm位置，用自制骨刮匙清理壞死骨，至有新鮮血液滲出后用生理鹽水沖洗骨道，沖去殘留骨屑、淤血，然后將部分異體骨[山西奧瑞生物材料有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3461296號]及自體髂骨混合制成棒狀后植入骨隧道內(nèi)，將骨塊打壓結(jié)實后用生理鹽水反復(fù)沖洗，最后逐層閉合切口。

B組接受帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移治療。方法：麻醉方法及術(shù)中體位同A組，墊高患者患側(cè)髖部，以髖外側(cè)切口（Smith-Peterson切口）為入路，其呈雙“S”形，長約12 cm。切開皮下組織、筋膜后，進(jìn)入闊筋膜張肌與臀中肌間隙，沿旋股外血管升支向近端分離，直至闊筋膜張肌肌門，以確保血管蒂長度，并于中途切斷結(jié)扎髂嵴支。在5 mm肌袖分離臀中肌支至大轉(zhuǎn)子止點，切下一長3.0 cm、寬2.5 cm、厚1.5 cm的大轉(zhuǎn)子骨瓣。將闊筋膜張肌拉向前側(cè)，充分暴露髖關(guān)節(jié)囊，用骨刀在股骨頭頸處開2.0 cm×1.5 cm的“T”形窗，以電鉆清理股骨頭內(nèi)死骨及纖維組織，直至有新鮮血液滲出。取松質(zhì)骨填塞于開窗的股骨頭內(nèi)，然后將骨瓣轉(zhuǎn)移至開窗處并嵌入骨槽，用1枚螺釘固定。將關(guān)節(jié)囊縫合，最后逐層閉合切口。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后皮牽引6周，期間行肌肉等長收縮鍛煉及關(guān)節(jié)、足趾屈伸鍛煉。6周后解除牽引，嘗試扶拐下床行走，3個月內(nèi)患肢不負(fù)重 個月內(nèi)可根據(jù)患肢骨修復(fù)情況逐漸負(fù)重活動，并恢復(fù)正常生活。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組的手術(shù)用時、術(shù)中出血量；（2）于術(shù)前、術(shù)后1年及1.5年采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（Harris hip score，HHS）[5]對兩組的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。此系統(tǒng)評價項目包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（5分）、關(guān)節(jié)活動度（4分）共4項，分值愈高，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況愈好。（3）于術(shù)前、術(shù)后1年及1.5年采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）評分量表[6]對兩組進(jìn)行評價。WOMAC評價項目包括疼痛（5個項目）、僵硬（2個項目）、關(guān)節(jié)功能（17個項目）等，每個項目按0～4分的5級評分法評分。分值愈低，病情程度愈輕。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）描述，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法；計數(shù)資料用百分率（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)用時、術(shù)中出血量

B組的手術(shù)用時長于A組，術(shù)中出血量多于A組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組的手術(shù)用時、術(shù)中出血量比較（±s）

表2 兩組的手術(shù)用時、術(shù)中出血量比較（±s）

組別髖數(shù)手術(shù)用時（min） 術(shù)中出血量（mL）A組（n=39）B組（n=43）t值P值41 47 39.48±2.92 64.25±3.56 66.80±3.64 105.48±4.95 35.361 41.235 0.000 0.000

2.2 HHS各項評分及總分

兩組術(shù)前的HHS各項評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年及1.5年，兩組的HHS各項評分及總分均較術(shù)前高，且B組評分均明顯高于A組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1年及1.5年的HHS各項評分及總分比較[（±s），分]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1年及1.5年的HHS各項評分及總分比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)前相比，a P均＜0.05

組別髖數(shù)疼痛術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后1.5年功能術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后1.5年A組（n=39）B組（n=43）t值P值41 47 17.52±2.91 18.30±2.43 32.27±1.69a 37.73±1.16a 31.46±1.84a 37.20±1.02a 26.46±4.80 27.05±4.23 36.39±5.13a 40.52±5.02a 35.87±4.92a 40.18±5.36a 1.370 0.174 17.853 18.399 0.000 0.000 0.613 0.542 3.811 0.000 3.909 0.000組別 髖數(shù)A組（n=39）B組（n=43）t值P值畸形術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后1.5年關(guān)節(jié)活動度術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后1.5年總分術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后1.5年41 47 1.73±0.46 1.91±0.52 3.04±0.57a 3.81±0.64a 3.01±0.52a 3.67±0.61a 1.12±0.73 1.35±0.79 4.05±0.712 2.83±0.83a 2.02±0.69a 2.71±0.80a 48.83±5.16 49.71±4.67 79.75±4.18a 90.89±5.24a 78.36±4.13a 89.76±5.04a 1.709 0.091 5.922 0.000 5.419 0.000 1.411 0.162 4.701 0.000 4.300 0.000 0.840 0.403 10.914 11.500 0.000 0.000

2.3 WOMAC評分

兩組術(shù)前的WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年及1.5年兩組的WOMAC評分均較術(shù)前低，且B組均明顯低于A組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），詳見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1年及1.5年的WOMAC評分比較[（±s），分]

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1年及1.5年的WOMAC評分比較[（±s），分]

注:與同組術(shù)前比較，a P＜0.05

組別髖數(shù)術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后1.5年F值 P值A(chǔ)組（n=39）B組（n=43）t值P值41 47 62.49±7.75 61.34±7.19 25.13±5.27a 16.40±4.65a 29.09±5.52a 18.35±5.17a 437.880 909.381 0.000 0.000 0.722 0.472 8.185 0.000 9.419 0.000

2.4 成功病例

男，37歲，左側(cè)股骨頭壞死，如圖1所示。

圖1 術(shù)前及帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移治療后1年X線片

3 討 論

對于具有保髖適應(yīng)證的中青年早中期ONFH患者，其治療原則是在保留股骨頭的同時恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，延遲或避免行THA[7]。既往較常采用的保髖手術(shù)方法為髓芯減壓植骨術(shù)，是基于ONFH患者髓內(nèi)壓增高的原理所設(shè)計。該手術(shù)通過進(jìn)行骨皮質(zhì)開窗，可開放致密的壞腔，改善髓內(nèi)壓，促進(jìn)股骨頭血流循環(huán)，從而緩解疼痛，尤其是靜息痛。同時植入自體骨或（及）異體骨，可起到一定的力學(xué)支撐作用，既能維持股骨頭完整，又可促進(jìn)壞死骨組織修復(fù)再生。髓芯減壓植骨術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)勢明顯，患者承受的痛苦小，術(shù)后恢復(fù)迅速，且術(shù)中并未對髖關(guān)節(jié)囊損傷，不影響今后行THA。但相關(guān)研究顯示[8]，髓芯減壓植骨術(shù)有近期療效好、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，但遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果并不理想。有學(xué)者從生物力學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)無法防止或減輕股骨頭塌陷，甚至可能增加塌陷程度，該研究采用髓芯減壓植骨術(shù)治療后，A組的手術(shù)治療優(yōu)良率、股骨頭無塌陷生存率分別為70.73%、68.29%，與前人研究結(jié)果一致[9]。分析原因可能為：死骨修復(fù)過程中破骨細(xì)胞的骨吸收速度明顯超過新骨生成速度，加之植入骨隧道內(nèi)的自體骨或（及）異體骨的成活率并不理想，導(dǎo)致ONFH患者對軟骨下骨板的結(jié)構(gòu)支撐作用較術(shù)前減弱，影響治療效果。

帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移亦是應(yīng)用頻度較高的保髖手術(shù)方法。解剖學(xué)研究顯示[10-11]，臀中肌支是旋股外血管升支的肌支，其解剖位置較為恒定，操作更簡便，手術(shù)損傷小。以此支為蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣主要是松質(zhì)骨，和股骨頭的骨質(zhì)類似，擁有豐富的血供，故其較常應(yīng)用于臨床。ZHAO的研究顯示[12]，對ONFH合并嚴(yán)重股骨頭塌陷的年輕患者進(jìn)行帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，可有效改善癥狀，顯著提高生活質(zhì)量，并推遲其接受THA的年齡。該研究觀察了帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療ONFH的效果，結(jié)果顯示，B組術(shù)后1年及1.5年的HHS各項評分及總分均高于同組術(shù)前及同時間點A組，WOMAC評分低于同組術(shù)前及同時間點A組，表明與髓芯減壓植骨術(shù)相比，帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療的療效更佳，可更好地改善患者髖關(guān)節(jié)功能。該研究結(jié)果顯示，B組的手術(shù)用時與A組相比明顯較長，術(shù)中出血量與A組相比明顯較多，可能是因為帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療清除病灶更徹底，術(shù)中損傷范圍相對較大。

綜上所述，與髓芯減壓植骨術(shù)比較，帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移治療中青年早中期ONFH的手術(shù)用時長、出血量大，但療效更佳，對髖關(guān)節(jié)功能改善效果更顯著。該研究不足之處在于選取病例數(shù)稍顯不足，遠(yuǎn)期療效仍不明確，有待擴(kuò)大病例數(shù)、延長跟蹤隨訪時間來做進(jìn)一步研究。