莊皓，王遼川，謝雯婷，周瀟瀟，李敏，李俐睿，周紫

（1.安安寵物醫(yī)院上海澳門路分院，上海 普陀 200060；2.四川農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院，四川 成都 611130；3.成都市動物疫病預(yù)防控制中心，四川 成都 610041）

犬牙結(jié)石因犬的牙齒內(nèi)壁附著食物殘渣鈣化而形成。牙結(jié)石會保護細(xì)菌不被清除，導(dǎo)致口臭、牙齦出血和牙周炎等疾病。牙結(jié)石可通過刮治、根面平整和拋光牙齒去除。

牙脫位是指牙齒脫離了牙槽窩，其常伴隨牙周韌帶的撕裂和牙槽骨突的骨折，是嚴(yán)重的牙外傷。牙結(jié)石引起的牙齦松動是導(dǎo)致牙脫位的誘因。

牙脫位一般有六種類型，包括震蕩、半脫位、側(cè)脫位、擠壓、侵入和撕脫，影響脫位類型的兩個主要因素是撞擊方向和撞擊力。犬的犬齒和門齒在口腔中的位置和暴露度使其可能遭受創(chuàng)傷性脫位損傷。脫位損傷有時會導(dǎo)致牙齒支持組織的損傷，從而造成牙髓組織壞死和牙根吸收。牙脫位的主要治療方法為牙再植、牙復(fù)位、牙拔除等。

1 臨床癥狀

患犬為9 歲泰迪犬，體重3.9 kg，除下頜以外其他骨骼肌肉均無異常，其牙周袋嚴(yán)重紅腫，口臭明顯，全口牙均有厚重的、呈黃綠色的牙結(jié)石，下頜骨右犬齒露出口腔外。

2 臨床檢查

2.1 實驗室檢查

2.1.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)（表1）顯示病犬平均紅細(xì)胞體積（MCV）輕微升高。

表1 血常規(guī)檢查

2.1.2 生化檢查 生化檢查顯示患犬堿性磷酸酶（ALKP）降低，提示饑餓或營養(yǎng)不良。由于病犬禁食禁水，因此指標(biāo)降低較大原因是饑餓所致。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 DR檢查 DR檢查顯示患犬下頜骨404犬齒脫位（圖1、圖2），下頜骨未見明顯裂傷、骨折傷。為準(zhǔn)確診斷下頜骨情況，以免拔牙術(shù)中造成二次傷害，遂拍攝牙科DR。

圖1 正位

圖2 側(cè)位

2.2.2 牙科DR 檢查 牙科DR 檢查未見現(xiàn)存的骨折跡象，但犬下頜左右兩側(cè)對比發(fā)現(xiàn)下頜骨左側(cè)骨質(zhì)較右側(cè)更加致密（圖3、圖4）。

圖3 下頜骨右側(cè)位

圖4 下頜骨左右側(cè)

3 診斷

綜合病史、臨床癥狀及以上各項檢查，診斷病犬404犬齒脫位，伴有嚴(yán)重的牙結(jié)石及牙周炎。

4 治療

4.1 麻醉前輸液 病犬麻醉前靜脈輸注葡萄糖氯化鈉70 mL，輸注速率為30 mL∕kg·h。

4.2 麻醉 麻醉前肌肉注射布托啡諾0.2～0.5 mg∕kg。

靜脈注射丙泊酚2 mg∕kg，誘導(dǎo)麻醉。

氣管插管后將干燥的紗布放入犬的咽部，防止?jié)嵮肋^程中牙結(jié)石碎屑及水進入氣管造成吸入性肺炎。

異氟烷維持麻醉。

阻滯麻醉用2%利多卡因1～2 mg∕kg，注射眶下神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)。

4.3 手術(shù)過程 患犬麻醉后再次對牙齒狀況進行檢查，見大量牙結(jié)石覆蓋在各個牙齒的表面，切齒磨損嚴(yán)重且不穩(wěn)定，能輕易晃動，部分切齒已經(jīng)缺失。

清除齦上牙結(jié)石：使用結(jié)石鉗去除齦上大部分結(jié)石后，再協(xié)同使用鐮刀型刮治器和超聲波工作尖刮除剩下的牙結(jié)石。

牙周探查：使用牙周探針探查牙齦下移距離，記錄數(shù)據(jù)。

清除齦下結(jié)石：用水流緩慢沖洗口腔后，根據(jù)牙周探查結(jié)果，使用刮匙及超聲波工作尖進行齦下結(jié)石清除。

口腔沖洗：牙齒表面結(jié)石清除干凈后，用蒸餾水清洗口腔，將結(jié)石、血等沖洗掉，然后對牙齒松動程度等進行探查。探查發(fā)現(xiàn)除切齒外，部分前臼齒及后臼齒也有所松動，根據(jù)牙科DR 綜合評判該犬牙齒病變程度為3級（表2）。

牙菌斑顯色：在患犬牙齒上涂少量的顯示液，檢測牙齒上是否還殘留牙菌斑和結(jié)石。檢測發(fā)現(xiàn)牙上仍有少量牙菌斑，遂用緩水流沖掉顯色液，繼續(xù)使用超聲波工作尖清理殘存的牙結(jié)石和牙菌斑，最后用緩水流重復(fù)沖洗2～3 次，確定無牙菌斑和牙結(jié)石殘留后進行下一步。

拔牙：檢查每顆牙齒的病變情況并使用腎上腺素減少局部出血和延長利多卡因的藥效。對病理性犬齒，用牙科專用刀片進行牙齦翻瓣，用牙挺切斷牙周韌帶，牙齒松動后用牙鉗將其拔除（較為松動的牙齒可直接拔除）。隨后用蒸餾水沖洗牙齦，再用洗必泰溶液沖洗口腔，拔掉牙齒的牙齦部分應(yīng)仔細(xì)沖洗。拔除的牙齒包括：上頜切齒101、102、103、201、202，下頜切齒301、302、303、403，上頜前臼齒107、110、206、207，下頜404犬齒，下頜前臼齒306、406、407。

縫合：用3～0可吸收縫合線對拔牙后的牙齦進行結(jié)節(jié)縫合，再用洗必泰沖洗一次口腔。

拋光：用拋光膏對每一顆牙齒進行拋光，每次接觸牙齒停留約6 s。拋光后緩水流沖洗口腔。

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患犬的體溫、心率、呼吸及心電圖指標(biāo)。

4.4 預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 患犬術(shù)后第2 d開始進食且食欲良好，口腔異味情況改善，術(shù)后第3 d牙齦無出血現(xiàn)象且腫脹開始減輕。

患犬術(shù)后第7 d 恢復(fù)良好，無牙齦出血、充血、腫脹，飲食正常。

5 小結(jié)

對于有嚴(yán)重牙結(jié)石的患犬，臨床上常用治療方案為潔牙術(shù)、拔牙術(shù)。對于牙脫位的患犬，常用治療方案有三種：一是牙再植術(shù)，二是拔牙術(shù)，三是牙復(fù)位，牙再植技術(shù)目前在寵物醫(yī)療中幾乎沒有應(yīng)用。本例用潔牙術(shù)和拔牙術(shù)治療。

5.1 牙脫位處理 牙脫位可對周圍組織造成擠壓傷或分離傷，或兩者兼有。分離損傷發(fā)生時，牙齒從牙槽中移位，切斷牙周膜纖維，分離損傷包括撕脫傷和擠壓性脫位。擠壓傷發(fā)生時，牙齒創(chuàng)傷進入齒窩或牙槽骨，造成廣泛的牙周膜損害等情況。

治療牙脫位損傷須考慮寵物犬的年齡、健康狀況、牙齒支撐結(jié)構(gòu)（牙周韌帶和牙骨質(zhì)）的活力等。當(dāng)犬患有嚴(yán)重的牙周病或健康狀況不允許使用多種麻醉劑時，應(yīng)拔掉牙齒。脫位牙齒位置、脫位類型的不同，給犬造成的影響也不同，牙脫位后無法正常發(fā)揮咬合咀嚼功能的，應(yīng)積極治療脫位牙，妥善處理好牙根，并定期復(fù)查。牙脫位不影響犬的生活、健康時，也可不進行手術(shù)。

5.2 潔牙注意事項 潔牙流程為：初審及評核、齦上結(jié)石清除、牙周探查、齦下結(jié)石清除、檢測牙菌斑和結(jié)石、拋光、溝灌氟處理、密封劑使用。潔牙可參照標(biāo)準(zhǔn)流程，并結(jié)合患犬實際情況及醫(yī)療設(shè)備情況進行操作。潔牙注意事項包括：

使用結(jié)石鉗時，不要損傷犬的牙齦；手刮器不應(yīng)插在牙齦下面，因為鐮刀型工作尖尖頭呈銳利的三角形，會損傷牙齦；超聲波儀器會損傷牙齒，使用時每顆牙齒每次作用時間不應(yīng)超過6 s。輕握超聲波儀器，當(dāng)工作尖觸碰牙齒時踩踏板，以減少對機器的損耗。

患犬采用仰臥位或者側(cè)臥位進行手術(shù)，保持頭部低于胸部，防止洗牙時水流進入氣管中。

潔牙產(chǎn)生的牙結(jié)石碎屑要及時清除，以免落入食道和氣管，造成吸入性肺炎。操作超聲波工作尖時會打濕紗布，需要及時更換干紗布。

潔牙時不僅要清除牙齦上的結(jié)石，牙齦下的結(jié)石也應(yīng)清除，不要因潔牙時出血而不清理，這樣更易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

根據(jù)犬口腔檢查記錄表檢查口腔，并做好記錄。這是牙科手術(shù)的重要組成部分。

5.3 拔牙注意事項 確認(rèn)牙周韌帶完全斷開再拔牙，以免造成牙齦撕裂損傷。使用牙挺時要將牙挺插入牙根和牙槽骨之間，牙挺的凹槽對著牙根面，術(shù)者左手保護鄰近牙齒，右手持牙挺，以牙槽骨為支點，利用杠桿原理和轉(zhuǎn)動力量從近中或遠(yuǎn)中部位逐漸挺松牙齒。

拔牙過程要避免將齒根拔斷，如齒根不慎斷掉，應(yīng)清除殘留的齒根。本次除病理性犬牙外，其余牙齒均已十分松動，可直接用拔牙鉗拔除。拔牙時選用合適的拔牙鉗，使用拔牙鉗時要輕微轉(zhuǎn)動而非上下左右晃動。

5.4 術(shù)后護理及回訪 手術(shù)結(jié)束后第一時間取出患犬口中的紗布，以免造成窒息。犬麻醉未完全清醒的情況下側(cè)躺，頸部伸直，身體舒展，保持呼吸通暢。密切監(jiān)測犬體各項指標(biāo)，指標(biāo)不正常的需要及時處理。

定期了解患犬的恢復(fù)情況，出現(xiàn)問題及時調(diào)整預(yù)后方案。犬術(shù)后飼喂專業(yè)犬糧，根據(jù)所養(yǎng)犬只情況選擇合適的顆粒料型、營養(yǎng)成分及配方的犬糧，適時給予犬專用磨牙棒、除臭餅干等，同時保證飲水干凈、充足?！?/p>