雷玉鳳，趙光標，劉志東

(廣東省信宜市人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科，廣東 信宜 525300)

認知功能障礙指大腦皮層功能紊亂、結(jié)構異常導致的與學習記憶和思維障礙有關的大腦智能加工過程出現(xiàn)異常，臨床以感覺遲鈍、記憶缺損、思維邏輯混亂、感知綜合障礙等為主要表現(xiàn)[1]。腦卒中患者由于腦組織壞死常累及大腦皮層，是認知功能障礙高發(fā)人群，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率達20 %～45 %，嚴重影響患者預后及生活質(zhì)量[2]?？祻椭委熓乾F(xiàn)階段臨床治療腦卒中后認知功能障礙的常用方法，我院近年對康復治療腦卒中后認知功能障礙進行了優(yōu)化設計，以計算機輔助認知訓練替代傳統(tǒng)人工認知訓練，將普通針刺改為子午流注針刺治療，有效提高了腦卒中后認知功能障礙患者的康復效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月～2019年7月我院收治的68例腦卒中后認知功能障礙患者作為研究對象，隨機分為兩組。觀察組34例，男19例，女15例；年齡46歲～77歲，平均(59.73±6.82)歲；急性缺血性腦卒中21例，腦出血13例；病程3個～6個月，平均(4.08±0.72)個月；入組時MMSE評分11分～19分，平均(16.31±3.07)分。對照組34例，男18例，女16例；年齡45歲～79歲，平均(59.40±6.74)歲；急性缺血性腦卒中20例，腦出血14例；病程3個～6個月，平均(4.11±0.70)個月；入組時MMSE評分12分～19分，平均(16.28±3.11)分。兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

符合中華醫(yī)學會《中國腦血管病診治指南與共識》(2016版)關于急性缺血性腦卒中或腦出血的診斷標準；首發(fā)病例，病程3個～6個月；合并認知功能障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分在10分～20分的中度患者；同期接受認知訓練與針刺治療，依從性佳，療程完整；簽署知情同意書。

1.3 排除標準

腦卒中病情不穩(wěn)或再復發(fā)；年齡≥80歲以上高齡老人；合并其他嚴重內(nèi)科疾病，生命體征不穩(wěn)，一般狀況差；既往創(chuàng)傷性腦損傷、顱腦手術史，或合并精神異常、帕金森等可能引起認知障礙的其他疾病；合并語言障礙、運動障礙等無法配合研究者；臨床資料不全的病例。

2 治療方法

2.1 觀察組

①常規(guī)治療：患者接受腦卒中二級預防藥物治療，遵醫(yī)囑應用抗血小板聚集，個體化口服調(diào)脂、降壓、降糖藥物，或注射胰島素，予以一般生活及飲食指導。②計算機輔助認知訓練：采用“六六腦”在線電子認知訓練系統(tǒng)對患者進行認知功能訓練，訓練在經(jīng)過專業(yè)培訓的治療師指導之下進行，每日1次，每次30 min，療程8周。訓練遵循循序漸進原則，模塊與項目的選擇依據(jù)患者認知域損傷與認知障礙實際情況具體而定，其間動態(tài)評價訓練成果，并據(jù)此合理調(diào)整訓練項目的難度與訓練強度。主要訓練內(nèi)容：a.記憶訓練，主要訓練空間記憶、延時記憶、工作記憶、聯(lián)想記憶，訓練項目包括舉棋不定、記憶猶新、果蔬樂園、風景如畫、卡片隊列、似曾相識等；b.注意力訓練，主要訓練空間注意、選擇注意、持續(xù)性注意、注意廣度、注意分配，訓練項目包括長空捕雀、數(shù)字篩選、大浪淘沙、抓拍飛碟、方格順序、鯉魚戲水等；c.感知覺訓練，主要訓練空間知覺、顏色識別、情緒識別、屬性識別、面孔識別，訓練項目包括大小匹配、五彩紛呈、喜相逢、百里挑一、似曾相識；d.敏感性訓練，通過數(shù)字點擊、打地鼠等項目訓練患者運動知覺；e.執(zhí)行功能訓練，通過判斷方向、快遞裝箱、幻色氣球等項目訓練患者抑制沖動與任務切換；f.計算與推理能力訓練，主要訓練比較大小、四則運算與邏輯推理，訓練項目包括精打細算、骰子求和、規(guī)則摸索等。③子午流注針刺：針刺與認知訓練同期進行，參照中國針灸學會《頭皮針穴名國際標準化方案》取穴，主穴百會穴、風池穴、內(nèi)關穴、四神聰穴、本神穴、額中線及額旁1、2、3線，配穴太溪穴、足三里穴、懸鐘穴、腎俞穴、三陰交穴、腸俞穴。治療時，根據(jù)氣血流注、盛衰開闔理論，依據(jù)時間變化把握具體針刺時機，以東八時區(qū)為標準計算，確定于每日辰時或巳時取穴，逐日按時開穴，療程8周。具體針刺方法：患者仰臥位，暴露腧穴并消毒，選擇合適規(guī)格的一次性毫針，常規(guī)進針，平補平瀉，得氣后留針30 min，其間行針1次。

2.2 對照組

①常規(guī)治療：同觀察組一致。②人工認知訓練：由經(jīng)過專業(yè)培訓的治療師對患者進行認知訓練，訓練內(nèi)容包括記憶力、視空間、注意力、計算力、定向力、執(zhí)行功能等，采用認知訓練工具包(內(nèi)含記事本、畫筆、卡片、小模型等)，另有日歷、手表等輔助工具，療程8周。③普通針刺：本組循經(jīng)取穴內(nèi)關、百會、本神、四神聰，僅行常規(guī)針刺，不予子午流注針法，但具體行針、留針、療程等均同觀察組。

3 療效分析

3.1 觀察指標

干預前及干預8周結(jié)束后，以蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估兩組認知功能，量表共計11條目，涵蓋8個維度，總分30分，以26分為臨界值，評分越低，認知功能障礙越重。以改良Barthel指數(shù)量表(MBI)評估兩組日常生活能力，量表共計11條目，采用五級評分法，總分105分，評分越高，日常生活能力越強。以功能獨立評定量表(FIM)評估兩組生活獨立能力，量表包括運動功能與認知功能2個維度，共計18個條目，最高得分126分，評分越低，生活依賴性越高。比較兩組治療前后上述三項指標差異。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結(jié)果

治療前，兩組MoCA、MBI、FIM量表評分無統(tǒng)計學差異。治療后，觀察組上述三項量表評分均較前明顯改善，對照組MoCA、FIM評分較前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組治療后三項量表評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1～表3。

表1 兩組治療前后MoCA評分比較

表2 兩組治療前后MBI評分比較

表3 兩組治療前后FIM評分比較

4 討 論

認知訓練可以幫助重建大腦神經(jīng)網(wǎng)絡與大腦功能，是經(jīng)臨床證實的改善腦卒中后認知功能障礙有效可行的方法。但是傳統(tǒng)訓練采用人工方法，需要投入大量的人力和資源，耗時且費力，訓練效率不高，而且所用道具有限，訓練內(nèi)容與方法也較為單一，缺乏趣味性，不利于患者長久保持訓練興趣和注意力，也在一定程度上影響康復訓練效果[3]。

近年來，計算機技術得到飛速發(fā)展并開始應用于康復治療領域，計算機輔助認識功能訓練成為認知康復治療的新趨勢。本研究所用的“六六腦”在線電子認知訓練系統(tǒng)，是基于前沿腦科學，結(jié)合最新IT技術設計研發(fā)的腦康復系統(tǒng)[4]，主要以電子游戲的形式來呈現(xiàn)康復訓練內(nèi)容，筆者根據(jù)患者訓練認知功能的實際需要，從中選擇記憶、注意力、感知覺、執(zhí)行功能等模塊，循序漸進地展開針對性的訓練。與以往人工認知訓練相比，該系統(tǒng)的認知訓練項目與內(nèi)容的設計更為豐富，也更加科學，可以更好地滿足患者的認知訓練需要。另外，以計算機輔助訓練，使用簡單，操作方便，可以大大提高訓練效率，游戲化的訓練設計更有利于維持患者的訓練興趣與積極性，從而提高訓練效果[5]。另有大量臨床研究也已經(jīng)證實，計算機輔助認知訓練治療認知功能障礙，可以獲得較人工認知訓練更為顯著的效果[6～7]。

在中醫(yī)領域，腦卒中歸屬“中風”范疇，病機為經(jīng)絡不通、脈絡失養(yǎng)。針刺具有理想的通經(jīng)活絡效果，可以幫助改善腦后遺癥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以減少腦細胞凋亡，增強腦神經(jīng)功能，對促進腦卒中后患者認知功能康復也具有積極效果[8]。中醫(yī)整體觀念認為，天人相應，人的十二經(jīng)脈氣血運行狀態(tài)會隨著時間變化而有相應的盛衰改變，這些氣血盛衰變化會在人體的特定腧穴上呈現(xiàn)，掌握經(jīng)脈氣血流注盛衰開闔的規(guī)律，基于陰陽消長、五行相克理論進行計時和取穴的針刺療法，即為子午流注針刺。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病時間存在晝夜差異，患者常于夜間特別是凌晨階段起病，為子午流注針刺治療本病提供了理論支持[9]。醫(yī)書有云：“氣至為開，已過為闔，隨其開合而刺之?！睂Υ?，筆者基于腦卒中患者的發(fā)病特點，結(jié)合地理位置與時間變化，確定取穴針刺的時機，予以患者子午流注針刺，更符合人體生理變化特點，從而強化了時間因素對針刺效果的影響，有助于進一步提高針刺效果，獲得較普通針刺更好的療效[10]。

本研究結(jié)果顯示：以計算機輔助認知訓練聯(lián)合子午流注針刺進行康復治療，患者治療后MoCA、MBI、FIM三項量表評分均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合治療可以有效改善腦卒中患者的認知功能與生活能力，提高腦卒中后認知功能障礙康復效果，效果優(yōu)于人工認知訓練聯(lián)合普通針刺，更具臨床推廣價值。