王 筠 周 莉 孫夢(mèng)嬌 何璐璐 孫曉燕 方擁軍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科（江蘇南京 210008）

1982 年首次報(bào)道一個(gè)大家庭的五代19例男性，以嬰兒早期致命性腹瀉為主要表現(xiàn)的臨床綜合 征[1]，現(xiàn)被證實(shí)為X連鎖多內(nèi)分泌腺病腸病伴免疫失調(diào)綜合征（immune dysregulation,polyendocrinopathy,enteropathy X linked syndrome，IPEX）。IPEX綜合征為X 連鎖隱性遺傳模式，僅男性發(fā)病，常在出生數(shù)月后即出現(xiàn)難治性腹瀉、糖尿病、濕疹、溶血性貧血、甲狀腺炎和重癥感染等。2000 年明確IPEX綜合征由位于X染色體（Xq11.3-q13.3）著絲粒區(qū)域的JM2基因變異所致[2]，也就是后來(lái)被稱(chēng)為FOXP3（forkhead box protein 3）的基因。

IPEX綜合征發(fā)病率極低，至2017 年國(guó)外報(bào)道共約195例[3]，我國(guó)目前報(bào)道7例[4-8]，臨床表現(xiàn)以難治性腹瀉、1型糖尿病和濕疹多見(jiàn)，以免疫性血小板減少癥為首發(fā)表現(xiàn)極少見(jiàn)。現(xiàn)報(bào)道1例以免疫性血小板減少癥起病，在疾病進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染后繼發(fā)免疫性血小板減少和肝炎，并伴有脾腫大和淋巴結(jié)病，經(jīng)基因測(cè)序確診為IPEX綜合征患兒的診治 經(jīng)過(guò)。

1 臨床資料

患兒，男，14 月齡時(shí)因皮膚出血點(diǎn)在外院就診。病初查外周血白細(xì)胞總數(shù)7.32×109/L，中性粒細(xì)胞百分比35.2%，血紅蛋白72 g/L，血小板4×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比5.07%；直接抗人球蛋白試驗(yàn)+++；抗核抗體顆粒型陽(yáng)性；肝功能、凝血功能未見(jiàn)明顯異常；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)示骨髓增生活躍，紅系、粒系各階段比例及形態(tài)未見(jiàn)明顯異常[粒系（G）=57%，紅系（E）=23%，G/E=2.48:1]，淋巴、單核細(xì)胞比例（分別為17.5%、2%）和形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，全片見(jiàn)巨核細(xì)胞826 個(gè)，分類(lèi)50 個(gè)，其中產(chǎn)板型巨細(xì)胞1個(gè)；染色體46,XY；全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)SPTA1基因存在1 個(gè)來(lái)自父親的雜合變異c.1151 G>T（p.G 384 V）（與臨床表現(xiàn)不符，致病可能性?。?。治療上給予輸注血小板和地塞米松，血小板升至正常后改口服潑尼松出院。之后患兒反復(fù)多次出現(xiàn)呼吸道感染后血小板下降，予地塞米松、靜脈免疫球蛋白治療后能升至正常，發(fā)病間期一直小劑量潑尼松維持。20 月齡時(shí)出現(xiàn)肝功能異常（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶528 U/L，總膽紅素107 μmol/L，以直接膽紅素為主）伴血小板降低，乙型和丙型肝炎病毒核酸檢測(cè)均陰性，給予地塞米松、重組人促血小板生成素及保肝等治療好轉(zhuǎn)出院，予口服潑尼松加用艾曲波帕。此次出院20 天后，患兒再次因氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素升高、血小板降低入院，此時(shí)體內(nèi)多種免疫球蛋白（IgG 亞類(lèi)）升高、多種自身抗體升高、凝血功能顯著異常，腹部CT 示肝脾腫大，遂停用艾曲波帕，靜脈免疫球蛋白、地塞米松和保肝等治療后好轉(zhuǎn)。之后1 年多，患兒血小板和肝功能均穩(wěn)定在正常范圍，2 歲10 個(gè)月時(shí)激素逐漸 減停。

患兒3 歲時(shí)因腹瀉后血小板降至10×109/L，首次就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，予靜脈免疫球蛋白治療后血小板可升至正常，之后病情又多次反復(fù)，本次因免疫球蛋白沖擊治療后血小板上升不理想、全身出血傾向嚴(yán)重入院。

患兒半歲以?xún)?nèi)有非特異性濕疹病史，無(wú)難治性腹瀉病史，平素體弱，易感染，有“魚(yú)蝦蛋奶、大豆、玉米”等過(guò)敏史。系G1P1，父親有一過(guò)性血小板降低病史（具體不詳），否認(rèn)其他家族遺傳代謝性疾病史。

本次入院體格檢查：體質(zhì)量13 kg，身高 92 cm，神清，精神反應(yīng)可，呼吸平穩(wěn)，面色可，雙眼鞏膜黃染，額部可見(jiàn)一皮下血腫，直徑約1.5 cm，有輕微觸痛，全身皮膚黏膜可見(jiàn)多處散在針尖大小出血點(diǎn)和大小不等的瘀斑，雙側(cè)頸部、耳后、腋下淋巴結(jié)腫大，心肺查體無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝臟肋下3 cm，質(zhì)軟，脾臟肋下2 cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)可，生理反射存在，病理反射未引出。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞6.27×109/L，中性粒細(xì)胞30.6%，嗜酸性粒細(xì)胞9.1%，血紅蛋白102 g/L，血小板1×109/L；尿沉渣（包括尿糖、尿酮體）無(wú)異常；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 1188 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1418 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶287 U/L，總膽紅素70.9 U/L，直接膽紅素58.2 U/L，葡萄糖3.68 mmol/L；抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性，甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性；直接、間接抗人球蛋白試驗(yàn)均陽(yáng)性；抗核抗體IgG（HEp-2/猴肝）陽(yáng)性，細(xì)胞核-均質(zhì)型1︰320；ABO血型B型，RH（D）血型陽(yáng)性，不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性；IgG46430 mg/L，IgM 2.24 g/L，IgG、IgA無(wú)異常，補(bǔ)體C30.402 g/L，補(bǔ)體C 4<0.067 g/L；淋巴細(xì)胞亞群中NK 細(xì)胞比例3.87%，其余T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、T 輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞、T 抑制/殺傷淋巴細(xì)胞、CD 4+CD 8+細(xì)胞、CD 4+/CD 8+比值均無(wú)異常；乙肝表面抗體陽(yáng)性，乙肝表面抗原、乙肝e 抗原、乙肝e 抗體、乙肝核心抗體、丙肝抗體、HIV 抗體和梅毒特異性抗體均陰性；凝血常規(guī)中活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）69.9 s，余正常。甲狀腺B 超示甲狀腺雙側(cè)葉內(nèi)低暗區(qū)回聲（考慮濾泡樣結(jié)構(gòu)改變）；肝膽胰脾B 超示膽囊壁水腫增厚，肝、脾肋下可及；淋巴結(jié)B 超示雙側(cè)頸部多發(fā)低回聲（最大直徑13 mm），雙側(cè)耳后皮下低回聲（最大直徑4～5 mm），腸系膜間見(jiàn)淋巴結(jié)回聲（最大范圍10 mm×5 mm）。

病初外院全外顯子測(cè)序未有陽(yáng)性結(jié)果，在經(jīng)過(guò)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后，再次對(duì)患兒行血液系統(tǒng)相關(guān)基因檢測(cè)（送檢北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所），本人外周血行高通量捕獲測(cè)序技術(shù)檢測(cè)，父母外周血經(jīng)Sanger技術(shù)驗(yàn)證。結(jié)果患兒FOXP 3基因有1 個(gè)半合子變異c.767 T>C，在767 號(hào)核苷酸由胸腺嘧啶 T 變?yōu)榘奏?C，導(dǎo)致第256 號(hào)氨基酸由甲硫氨酸變?yōu)樘K氨酸（p.M256T）。家系驗(yàn)證分析示父親該位點(diǎn)無(wú)變異，母親該位點(diǎn)雜合變異，符合X 伴性遺傳模式，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，診斷為IPEX綜合征。見(jiàn)圖1。

圖1 患兒及其父母一代測(cè)序驗(yàn)證圖

患兒入院后給予小劑量激素、保肝、止血等治療，基因結(jié)果回報(bào)后加雷帕霉素0.1 mg/(kg·d)口服，因血小板水平持續(xù)<5×109/L、全身出血傾向明顯，免疫抑制劑起效尚需時(shí)間，故予大劑量甲基潑尼松龍20 mg/(kg·d) 沖擊治療3天，血小板升至16×109/L，雷帕霉素服用2 周后查血藥濃度9.6 ng/L（正常范圍8～15 ng/L），1個(gè)月后血小板升至（50～60）×109/L，肝功能和膽紅素降至正常水平。然而，患兒最終在3個(gè)月后因重癥感染于外院病逝。

2 討論

IPEX綜合征是一種罕見(jiàn)的、嚴(yán)重的原發(fā)性免疫缺陷病，由FOXP3基因變異所致，其屬于DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子forkhead/winged-helix家族成員之一，在哺乳動(dòng)物中高度保守，負(fù)責(zé)編碼維持CD4+CD25+FOXP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg細(xì)胞）的發(fā)育和生物學(xué)功能，后者是一群具有免疫調(diào)節(jié)作用的 T 細(xì)胞亞群，可識(shí)別自身抗原，分泌抑制性細(xì)胞因子，抑制自身效應(yīng) T 細(xì)胞和輔助 T 細(xì)胞的活化，在維持自身抗原免疫耐受、建立免疫穩(wěn)態(tài)及抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)等起到重要作用[9]。FOXP3基因由12個(gè)外顯子組成，包括富含脯氨酸（proline-rich，PRR）氨基末端結(jié)構(gòu)域、中央鋅指（central zinc finger，ZF）、亮氨酸拉鏈（leucine zipper，LZ）結(jié)構(gòu)域和羧基末端forkhead（FKH）結(jié)構(gòu) 域[10]，目前報(bào)道的變異位點(diǎn)至少有70個(gè)[11]。

IPEX綜合征臨床表現(xiàn)為全身多器官的自身免疫性疾病，相同位點(diǎn)的FOXP3基因變異可有多種不同、輕重不一的臨床表現(xiàn)，這種基因型-臨床表型關(guān)聯(lián)性的缺乏可能反映了FOXP3基因復(fù)雜的細(xì)胞內(nèi)相互作用，顯著提示了表觀遺傳調(diào)控在決定臨床情況和結(jié)果中的作用[12]。一項(xiàng)全球范圍內(nèi)38 個(gè)醫(yī)療中心參與的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的病例都以腸道疾病為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)病越早、癥狀越重、預(yù)后越差，大部分重癥患者表現(xiàn)為臨床三聯(lián)征：難治性腹瀉、1型糖尿病和濕疹（發(fā)生率40.6%）[13]。2009年，我國(guó)首次報(bào)道該病[4]，至目前共7例。

本病患者可檢測(cè)到外周血IgE 水平升高，嗜酸細(xì)胞增多，多種自身抗體陽(yáng)性，其中抗甲丙氨酯抗體（anti-harmonin autoantibodies，HAA）和抗絨毛蛋白抗體（anti-villin autoantibodies，VAA）為本病特有[14]，但檢測(cè)方法尚未普及，明確的診斷還需依靠基因檢測(cè)。

治療方法主要有：①免疫抑制（im muno-suppressive，IS）。糖皮質(zhì)激素為一線用藥，其他包括環(huán)孢素A、他克莫司、雷帕霉素、阿扎胞苷、利妥昔單抗等。2005 年，首次將雷帕霉素聯(lián)合其他免疫抑制藥物治療嚴(yán)重腹瀉、腎炎和皮炎的3例IPEX綜合征患兒均獲得完全緩解[15]。之后越來(lái)越多的證據(jù)表明，雷帕霉素在IPEX綜合征治療中效果顯著[16-18]，mTOR（mammalian target of rapamycin）是其主要作用靶點(diǎn)，能選擇性抑制效應(yīng)T 細(xì)胞、促進(jìn)Treg 細(xì)胞增殖[19-20]，為治療IPEX綜合征提供了理論依據(jù)。②造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）。在上述全球38個(gè)中心參與的研究中，接受HSCT患者（58例）和IS患者（34例）的總生存率（overall survial，OS）分別為73.2%和65.1%，后者OS 較低是由于免疫抑制劑僅能穩(wěn)定現(xiàn)有癥狀，但無(wú)法阻止疾病進(jìn)展，而接受HSCT 患者的緩解率更高、生活質(zhì)量更好，影響HSCT 療效的主要因素是在器官出現(xiàn)損傷之前盡早移植。③基因治療。有研究將FOXP 3基因在體外轉(zhuǎn)染IPEX綜合征患者的CD 4+T 細(xì)胞，使其表達(dá)FOXP 3蛋白，目前處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段[21-22]。④Treg 細(xì)胞替代治療。通過(guò)輸入Treg 細(xì)胞或者誘導(dǎo)生成具有正常功能的Treg 細(xì)胞治療。但有研究認(rèn)為，Treg細(xì)胞的活化和功能異常可能還包括其效應(yīng)T細(xì)胞的反應(yīng)缺陷，故單獨(dú)使用Treg 細(xì)胞還不足以治 愈本病[23]。

本例患兒以自身免疫性血小板減少癥為首發(fā)表現(xiàn)，病初外院全外顯子測(cè)序僅發(fā)現(xiàn)SPTA 1基因雜合變異，與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性，因患兒反復(fù)出現(xiàn)感染后繼發(fā)血小板減少和肝炎，激素聯(lián)合免疫球蛋白一線治療效果逐漸欠佳，同時(shí)還伴有脾臟和多部位淋巴結(jié)腫大、多項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性，與常見(jiàn)的免疫性血小板減少不符，我們高度懷疑可能存在其他先天性基因異常，不排除外院基因漏檢，與家長(zhǎng)溝通后完善二次基因檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒FOXP3基因有 1個(gè)c.767T>C的半合子變異，該變異來(lái)自其母親，符合X伴性遺傳模式，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，確診為IPEX綜合征。在給予雷帕霉素治療1個(gè)月后，患兒血小板水平明顯回升、肝功能恢復(fù)正常。為獲得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，建議盡早行異基因造血干細(xì)胞移植，家長(zhǎng)表示需要考慮，至發(fā)稿時(shí)再次回訪，獲知患兒在出院3 個(gè)月后因一次重癥感染于外院病逝。

綜上，IPEX綜合征發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)為多器官自身免疫性疾病，男性發(fā)病，多數(shù)嬰兒期起病，死亡率高，免疫抑制治療控制病情后橋接異基因造血干細(xì)胞移植是目前最佳的治療方案。