唐京京 馬怡暉 徐學聚 白松婷 王 璐 王穎超 王春美 尼曉麗 劉玉峰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院 1.兒童醫(yī)院血液腫瘤科；2.病理科（河南鄭州 450052）

肝臟未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）是一種由原始未分化間葉細胞組成的侵襲性惡性腫瘤，病因及遺傳學背景不明，主要見于年長兒童，與其他間葉組織來源的惡性腫瘤共同約占兒童肝臟腫瘤10%，占所有兒童癌癥的0.05%～0.15%[1-2]，由Stocker和Ishak在1978年首次報道[3]，至今報道例數(shù)不足400例[4]。部分肝切除、肝移植、化療和放療的治療方式均有報道[5-6]，由于UESL罕見，較難確定標準治療方案。本文回顧分析兒童UESL的臨床特征、治療方式及生存結果。

1 臨床資料

2012 年11 月至2019 年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院初診，病理診斷符合UESL并隨訪的UESL患兒8例，男5例、女3例，中位年齡7歲（8個月～10歲）。臨床表現(xiàn)為右上腹腫塊和疼痛，伴隨癥狀包括發(fā)熱、體重減輕、納差、嘔吐。甲胎蛋白均正常，腹部超聲檢查顯示為混合回聲為主的肝內(nèi)囊實性腫塊，均位于肝右葉，腫塊最大徑中位數(shù)為13.5 cm（10～20 cm）。CT掃描表現(xiàn)主要為低密度腫塊，大多邊界清晰、無鈣化，由于囊性病變和出血而表現(xiàn)不均勻，增強掃描可見腫塊邊緣強化，內(nèi)低密度區(qū)未見強化。8例患兒影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。

8例患兒均手術完整切除瘤體，3例術前腫瘤破裂。采用美國多中心橫紋肌肉瘤研究組（Intergroup Rhabdomyosarcoma Study，IRS）術后分組（期）系統(tǒng)。Ⅰ期：局部腫瘤，手術完全切除，切緣陰性；Ⅱ期：肉眼所見腫瘤完全切除，鏡下殘余或局部淋巴結轉移；Ⅲ期：僅活檢或腫瘤大部分切除，有肉眼殘留；Ⅳ期：有遠程轉移，肝、肺、骨、骨髓、遠處肌肉或淋巴結。

8例患兒術后接受AVCP方案與IEV方案交替化療，共6 個周期，均按計劃完成，無患兒接受放療，見表1。AVCP方案：順鉑（Cisplatin，DDP）90 mg/m2，第1天；長春新堿（Vincristine，VCR）1.5 mg/m2，第1、8天；阿霉素（Doxorubicin，ADM）30 mg/m2，第2、9天。環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）400 mg/m2，第1～3天。IEV方案：異環(huán)磷酰胺（Ifosfamide，IFO）1500 mg/m2，第1～5 天；VCR 1.5 mg/m2，第1、8 天；依托泊苷（Etoposide，VP-16）100 mg/m2，第1～5天。兩方案交替進行，21天為一個化療周期。

表1 8例肝臟未分化胚胎性肉瘤患兒的臨床特征及轉歸

患兒的療效評價標準采用世界衛(wèi)生組織實體瘤通用評價方法[7]。完全緩解（complete remission，CR）：CT、MRI 和體檢均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留跡象；部分緩解（partial remission，PR）：腫瘤體積減少34%～99%；疾病進展（progression of disease，PD）：腫瘤體積增大40%或出現(xiàn)新的腫瘤。各項標準持續(xù)1個月以上。

8例患兒治療計劃完成后2 年內(nèi)每3 個月門診隨訪，第3年起每6個月門診隨訪，超過6個月未門診者電話隨訪，末次隨訪日為2020 年7 月31 日。無事件生存（event free survival，EFS）的時間從手術日起至死亡日或復發(fā)日。8例患兒中位隨訪時間47（24～90）月，1例在CR 后47 個月出現(xiàn)疾病復發(fā)，胸部CT 顯示左側胸腔腫塊11 cm × 17 cm × 16 cm，活檢病理證實原疾病復發(fā)，正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT）未發(fā)現(xiàn)其他部位瘤灶，重新接受AVCP方案化療1療程，腫塊進行性增大發(fā)展至呼吸衰竭死亡。7例患兒無事件生存，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)二次腫瘤患兒，5年EFS為（79.25±9.31）%。

2 討論

UESL 是一種罕見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡多為6～15 歲，沒有種族或性別差異，報道的最小年齡為8個月，在成年人中較罕見[4-5]。本組8例患兒中位發(fā)病年齡與文獻報道一致，男性多于女性，可能因例數(shù)少而性別分布受影響。UESL常起源于肝右葉，呈結節(jié)狀及巨塊狀，少數(shù)呈外生性生長，晚期可穿破假包膜，向周圍臟器直接浸潤。本組患兒均為局灶性腫塊，未出現(xiàn)遠處轉移，3例術前已有腫瘤包膜破裂。研究顯示兒童UESL 腫瘤破裂發(fā)生率為20.9%，較之成人高，而肝外轉移相對少（16.8%），腫瘤破裂、肝外轉移對疾病預后無影響，且腫瘤大小與生存率無關聯(lián)[4]。與之相反，另一項納入103例患者的回顧性研究顯示，腫瘤直徑≥15 cm是影響預后的獨立危險因素[8]。由于此兩項研究中治療方案均存在一定差異，尚需進一步 研究。

兒童UESL 的總生存率為20%～55%[3,9]，手術完整切除是治療UESL 的關鍵，術后聯(lián)合化療能使生存率明顯提高，達到70%～100%[10-11]。本組8例患兒均為局灶性腫塊，通過手術完整切除、化療，5年EFS 為（79.25±9.31）%，與國際報道的長期無病生存一致。兒童UESL 沒有標準的化療方案，德國軟組織肉瘤協(xié)作組采用含有烷化劑和蒽環(huán)類藥物的化療方案，包括阿霉素、環(huán)磷酰胺、放線菌素-D、依托泊苷、卡鉑等藥物[12]。對于轉移病灶，有報道成人病例通過使用吉西他濱和多西紫杉醇獲得疾病穩(wěn) 定[13]。此外，研究顯示，在腫瘤切緣呈陽性或腫瘤破裂的患者中放療聯(lián)合化療組與單純化療組對預后的影響并無統(tǒng)計學差異[8]。本組8例患兒均未行放療，腫瘤破裂的3例患兒仍能獲得長期無病生存，鑒于放療明確的不良反應，兒童UESL 的放療指征仍需繼續(xù)探索。新輔助化療通常針對不能切除、肝內(nèi)多發(fā)性病灶，如仍無法完整切除，且無肝外轉移，可進行肝 移植[5-6,8,14]。

綜上所述，兒童UESL發(fā)病率低，通過積極的腫瘤完全切除術、化療能夠取得良好預后，長期無病生存率較高，少數(shù)復發(fā)轉移患兒仍進展迅速預后不佳，是否可尋求靶向免疫治療仍需繼續(xù)探索。