鄧海梅 閔 麗 吳謹志 董湘玉

蘭州大學第二醫(yī)院（甘肅蘭州 730000）

川崎?。↘awasaki disease，KD）是以全身血管炎為主要病變的急性自限性疾病，其病因及發(fā)病機制尚不完全明確。盡管近年治療方法提升使KD 病死率降低，但目前KD 仍然是兒童獲得性心臟病的首要 病因[14]。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見且嚴重的、可致全身多器官功能障礙的疾病。低T3綜合征（low T3 syndrom，LT3S）是一種非甲狀腺疾病情況下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，引起血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）降低,和/或三碘甲狀腺原氨酸（T3）降低，游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺素（T4）正?；蚱?，而促甲狀腺激素（TSH）正常，臨床無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征。KD合并AP發(fā)病迅猛，病死率較高，相關(guān)病例報道少，易延誤診治?，F(xiàn)回顧分析蘭州大學第二醫(yī)院收治的1例KD合并AP和LT3S患兒的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻進行總結(jié)。

1 臨床資料

患兒，女，4 歲，因發(fā)熱3 天，腹痛1 天，皮疹半天入院。患兒于入院前3 天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.7 ℃，服退熱藥體溫不能降至正常，每日熱峰值4～5 次，無抽搐，無皮疹，無咳嗽。入院前1 天患兒出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為臍周持續(xù)性疼痛，無惡心嘔吐，無便血及黑便。于入院前半天，患兒雙下肢出現(xiàn)皮疹，平皮面，壓之不褪色，無瘙癢?；純鹤阍马槷a(chǎn)，生長發(fā)育無異常，無家族史，父母非近親結(jié)婚。入院體格檢查：體溫36.7 ℃，心率141次/min，呼吸35次/min，血壓67/31mmHg，嗜睡，全身水腫，雙下肢可見紅色皮疹，平皮面；頸部、腋窩及腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，活動度好；眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，口唇干燥，咽充血，舌乳頭突起；雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及濕性啰音；心、腹無異常。實驗室檢查：入院當天白細胞（WBC）5.6×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）282.67 mg/L，降鈣素原（PCT）68.41 ng/mL，白介素6（IL-6）>5000 pg/mL，血紅蛋白（Hb）71 g/L，T30.05 nmol/L，T49.7 mmol/L，F(xiàn)T31.43 pmol/L，F(xiàn)T45.09 pmol/L，TSH 0.751 μIU/mL，余垂體激素水平無異常；淀粉酶341 IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶145 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶279 U/L。入院當天心臟彩超示左冠狀動脈主干增寬，內(nèi)徑3.28 mm，Z值3.12；左冠狀動脈前降支略寬，Z值無異常；右冠狀動脈無異常；全心輕度增大，肺動脈內(nèi)徑略增寬，左室收縮功能正常偏低。腹部彩超示膽囊壁水腫、增厚。頭顱磁共振成像（MRI）及甲狀腺彩超無異常。

結(jié)合患兒病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果考慮存在LT3S?；純喝朐汉?天均有發(fā)熱，符合KD診斷標準[2]，且患兒入院時有休克的臨床表現(xiàn)，故診斷KD休克綜合征；給予靜注滴注丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）2 g/kg、阿司匹林30 mg/(kg·d)、抗休克等治療。入院第2天患兒腹痛加劇，拒按壓；腹部彩超示胰腺體積增大，符合AP診斷標準[3]。在KD治療基礎(chǔ)上給予亞胺培南司他丁、烏司他丁及生長抑素、維持內(nèi)環(huán)境平衡、禁食、禁水等對癥治療，復查患兒淀粉酶較前逐漸降低，腹痛逐漸緩解?；純河谌朐旱?天熱退，次日又發(fā)熱，考慮存在IVIG抵抗再次給予IVIG 2 g/kg、甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)滴注，2天后熱退，激素逐漸減停。入院第8天，心臟彩超示左側(cè)冠狀動脈主干及左前降支冠狀動脈瘤，少量心包積液。入院第9天患兒再次訴腹痛，復查血常規(guī)WBC 12.7×109/L，中性粒細胞0.87，CRP 69.5 mg/L，復查淀粉酶228 IU/L。住院第10天腹部MRI示胰腺尾部明顯腫大，不排外胰腺炎（圖1）。兒外科會診并行鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，術(shù)后給予鼻飼管管飼，患兒未出現(xiàn)腹脹及腹痛，復查血淀粉酶203 IU/L。此后患兒腹痛逐漸緩解，住院第14天起患兒未再訴腹痛，住院18天復查腹部彩超正常。住院第20天復查T30.6 nmol/L，T440.2 mmol/L，F(xiàn)T32.59 pmol/L，F(xiàn)T49.77 pmol/L，TSH 1.729 μIU/mL；心臟彩超示左冠狀動脈主干增寬，內(nèi)徑3.11 mm，Z值2.97。住院21天患兒帶鼻空腸管出院。出院14天復查淀粉酶56 IU/L，T31.55 nmol/L，T470.35 mmol/ L，F(xiàn)T35.09 pmol/L，F(xiàn)T416.18 pmol/L，TSH 0.766 μIU/ mL。出院后第14、25 天復查心臟彩超及腹部彩超均無異常。出院后3 個月拔除鼻空腸管。半年后隨訪患兒腹部彩超、心臟彩超均無異常，無相關(guān)后 遺癥。

圖1 患兒腹部MRI 表現(xiàn)

2 討論

KD合并LT3S目前未見文獻報道。KD合并AP的病例也比較少，中文文獻報告2篇[4-5]，外文文獻報道7例[6-12]，但大量病理檢查結(jié)果證實KD并發(fā)胰腺血管的損害[13]。KD并發(fā)AP的機制尚不明確，可能與冠狀動脈的血管炎癥機制相同[8]。此外，糖皮質(zhì)激素也可能是KD并發(fā)AP的原因之一。曾有報告1例KD患兒給予大劑量IVIG、阿司匹林、潑尼松龍3天后仍發(fā)熱并出現(xiàn)腦炎的表現(xiàn)，給予第2次IVIG，第11天患兒淀粉酶升高且腹部CT提示胰腺彌漫性腫大，于病程第22天患兒淀粉酶恢復正常[7]。本例患兒在給予糖皮質(zhì)激素之前已經(jīng)合并胰腺炎，但激素治療后胰酶升高且腹痛加劇，故考慮是KD并發(fā)AP且糖皮質(zhì)激素有可能加重AP。KD合并LT3S的機制可能從以下幾方面解釋：①人體發(fā)生嚴重應(yīng)激時，甲狀腺5-脫碘酶活性降低，T4轉(zhuǎn)變成T3減少；②當人體處于嚴重感染狀態(tài)時，機體由于各種原因處于一種負氮平衡狀態(tài)，人體內(nèi)總蛋白、白蛋白等各種功能蛋白水平大部分低于正常值，甲狀腺結(jié)合蛋白、甲狀腺運載蛋白也可能低于正常值，從而進一步影響機體內(nèi)甲狀腺素的水平；③KD及AP導致人體內(nèi)大量炎癥遞質(zhì)如IL-6、腫瘤壞死因子等炎癥遞質(zhì)生成、釋放增加，導致血清促甲狀腺素釋放激素、TSH、血清甲狀腺球蛋白、T3、甲狀腺素結(jié)合球蛋白的合成減少，最終導致T3、T4血清水平下降。另一方面LT3S又進一步損害KD患兒心臟功能，常提示預(yù)后不良[14]。近年臨床研究表明FT3減少與冠狀動脈疾病嚴重程度之間存在較強的關(guān)聯(lián)性[15]。

在診斷方面，KD合并LT3S的診斷除了個別情況容易誤診為甲狀腺功能減退癥以外，診斷基本明確。KD并發(fā)AP的早期診斷比較困難，原因是：①AP可以出現(xiàn)在KD病程的任何階段，檢索文獻中的9例加本例患兒中 3例先出現(xiàn)AP表現(xiàn)，在治療AP過程中確診KD，5例同時具有AP及KD表現(xiàn)，2例在KD治療后出現(xiàn)AP表現(xiàn)。②患兒年齡小，對疾病的反應(yīng)差；③淀粉酶在診斷KD合并AP中的特異度有所降低，可能因為KD患兒口腔內(nèi)干燥的內(nèi)環(huán)境，有可能使唾液腺分泌增加，使血液中淀粉酶升高[5]。有研究通過對12例KD并發(fā)血淀粉酶升高患兒的同工酶分析后，只有1例診斷為AP[13]。當然在臨床工作中也有不少淀粉酶正常的AP患者。因此在KD患兒診治過程中，若出現(xiàn)腹痛、嘔吐等表現(xiàn)時要警惕并發(fā)AP，同時以發(fā)熱、腹痛就診的AP患兒在診治過程中除了密切關(guān)注患兒臨床癥狀變化外，需多次行超聲心動圖以排除KD。

在治療方面，IVIG阿司匹林是KD的標準治療，但仍有3%～4% 的KD患兒出現(xiàn)冠狀動脈病變（CAL），且IVIG抵抗者出現(xiàn)CAL的風險更高[16]。AP治療強調(diào)在保守支持治療基礎(chǔ)上，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，有條件的可以放置鼻空腸營養(yǎng)管，以保證患兒所需的營養(yǎng)素并減少感染的發(fā)生。英夫利昔單抗可以減少AP相關(guān)并發(fā)癥及降低AP的病理損傷嚴重程度及病死率[17]。有報道1例IVIG抵抗KD合并AP患兒用英夫利昔單抗治療后好轉(zhuǎn)，尤其是AP癥狀和體征在首次使用英夫利昔單抗后消失[11]。在KD標準治療方案中，早期加用糖皮質(zhì)激素抗炎治療可降低CAL發(fā)生，有效降低 IVIG抵抗的發(fā)生[18-19]。但糖皮質(zhì)激素在AP中的應(yīng)用頗受爭議[7,20]。因此糖皮質(zhì)激素在KD 并發(fā)AP 中的使用需更進一步 研究。

KD并發(fā)AP和LT3S提示患兒病情危重，可能出現(xiàn)IVIG抵抗及CAL，需要早期識別、早期干預(yù)及進行嚴格的超聲心動圖及甲狀腺功能隨訪。