肖 峰 肖 宏 尹澤龍 賴 中

(1 泰和縣婦幼保健院，江西 泰和 343700；2 泰和縣中醫(yī)院)

隨著社會(huì)的老齡化，人的平均壽命的延長(zhǎng)，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也逐漸上升，對(duì)此類骨折的治療關(guān)系到患者的生活質(zhì)量及生命的延續(xù)，高齡患者尤其重要，老年患者多伴有合并癥，骨折后老年患者長(zhǎng)期臥床直接影響生命，目前一致認(rèn)為通過(guò)手術(shù)治療可以減少病死率，患者生命可以得以延續(xù)，是最有效的治療方法。筆者自2016年4月-2019年2月采取閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折56例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組56例，男36例，女20例；年齡60-80歲，平均年齡71.36歲。左側(cè)25例，右側(cè)31例。致傷的原因：摔傷50例，車禍傷6例。骨折根據(jù)Evans分型[1]：Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型24例，Ⅳ型12例，Ⅴ型1例。合并高血壓病10例，心功能不全6例，慢支3例，2型糖尿病5例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行患肢皮牽引術(shù),積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，有合并癥積極請(qǐng)內(nèi)科控制合并癥，并請(qǐng)麻醉科參與，無(wú)手術(shù)禁忌證積極盡早手術(shù)。

2 手術(shù)方法：采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位于骨科手術(shù)牽引床，健側(cè)下肢固定成膀胱截石位，患肢保持適當(dāng)力量牽引，先外展后內(nèi)旋，進(jìn)行閉合復(fù)位，在C型臂的引導(dǎo)下，確定骨折端位置良好。常規(guī)消毒鋪巾，在觸摸股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)往上做一長(zhǎng)4cm切口，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處開(kāi)口，順利插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后擴(kuò)髓，置入PFNA主釘，根據(jù)導(dǎo)向器鉆入螺旋刀片的導(dǎo)針，位置良好，打入長(zhǎng)度合適的螺旋刀片，并鎖定，在股骨遠(yuǎn)端置入鎖釘，安裝尾帽，留置引流，逐層縫合，包扎固定。

3 術(shù)后處理：麻醉消退后患者就行患肢功能鍛煉，包括下肢肌肉收縮和足踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，給予預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后3天就讓患者下床站立活動(dòng)，隨后扶助行器不負(fù)重鍛煉，術(shù)后2周拆線，6周后可以扶助行器部分負(fù)重行走，根據(jù)X線片提示骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重行走。典型病例見(jiàn)圖1-2。

圖1 術(shù)前X線正位片

圖2 術(shù)后X線正側(cè)位片

4 結(jié)果：本組56例患者手術(shù)操作時(shí)間(58.36±5.28)分鐘，手術(shù)中出血量(168.32±32.28)ml，手術(shù)切口均愈合良好，獲得隨訪6-24個(gè)月，平均17.58個(gè)月，下床負(fù)重行走時(shí)間(7.46±0.77)周，骨折愈合時(shí)間(4.46±0.64)個(gè)月，沒(méi)有并發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、下肢深靜脈栓塞，1例出現(xiàn)褥瘡，2例出現(xiàn)肺部感染，均對(duì)癥處理后恢復(fù)。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按照Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)43例,良9例，可4例，優(yōu)良率92.85%。

討 論

隨著現(xiàn)在社會(huì)的老齡化，股骨粗隆間骨折中90%的患者為60歲以上老齡人口，老年骨折的發(fā)病率逐年增加，高齡患者長(zhǎng)期臥床病死率高，臨床上一致認(rèn)為手術(shù)治療是老年股骨粗隆間骨折的最佳治療方式[3]，手術(shù)可以讓老年患者盡早下床活動(dòng)鍛煉，改善了患肢的髖關(guān)節(jié)功能，延續(xù)了生命。由于現(xiàn)代的手術(shù)操作技術(shù)和麻醉技術(shù)的提升，降低了手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，加上內(nèi)固定材料的設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)和升級(jí)，手術(shù)的安全性有了很大的提高，手術(shù)比非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)更小[4]，降低病死率及減少并發(fā)癥。手術(shù)對(duì)內(nèi)固定的選擇不外乎就是髓外固定系統(tǒng)與髓內(nèi)固定系統(tǒng)2種，髓內(nèi)固定系統(tǒng)因?yàn)閯?chuàng)傷小及穩(wěn)定性強(qiáng)，已經(jīng)占據(jù)了治療老年骨折的主導(dǎo)，其中PFNA符合生物力學(xué)原理及微創(chuàng)理念，手術(shù)操作技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少，對(duì)老年股骨粗隆間骨折是一種較為理想的治療方式[5]。PFNA屬于髓內(nèi)中心固定系統(tǒng)，主釘在股骨的髓腔內(nèi)，更接近生理負(fù)重力線；螺旋刀片植入股骨頸內(nèi)，由于刀片設(shè)計(jì)的改進(jìn)，植入的同時(shí)可以在股骨頸內(nèi)自然形成了四邊形的骨質(zhì)隧道，抗旋轉(zhuǎn)作用增強(qiáng)，也可以避免退釘;螺旋刀片是打壓進(jìn)去，可以減少骨量丟失，把持力加強(qiáng)，提高其穩(wěn)定性[6]。PFNA是專門針對(duì)老年股骨粗隆間骨折而設(shè)計(jì)的內(nèi)固定系統(tǒng)，其抗旋轉(zhuǎn)、抗拔除力和穩(wěn)定性明顯增加，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)中正確的體位和牽引復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]，直接影響復(fù)位效果和手術(shù)操作，手術(shù)采取平臥位，在骨科手術(shù)牽引床持續(xù)牽引狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)，手術(shù)中體位很重要，正確與否關(guān)系到手術(shù)操作時(shí)間的快慢，以及術(shù)中C型臂X線機(jī)的透視效果?；颊邥?huì)陰部抵住于直立圓柱，健側(cè)肢體固定成膀胱截石位，患肢保持適當(dāng)力量牽引，先外展后內(nèi)旋，再適當(dāng)內(nèi)收，同時(shí)讓身軀向健側(cè)彎曲，使下肢與軀干有20°-30°內(nèi)收角度，可以更順利的置入主釘，不然會(huì)出現(xiàn)置釘時(shí)困難甚至造成斷端移位，影響復(fù)位效果。骨折復(fù)位情況直接影響骨折術(shù)后斷端的穩(wěn)定性，內(nèi)固定失效很大原因是因?yàn)樾g(shù)中沒(méi)有對(duì)骨折復(fù)位引起足夠的重視，草率的把主釘插入，造成后期的內(nèi)固定松動(dòng)或者出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。術(shù)中牽引復(fù)位透視正側(cè)位良好才可以進(jìn)行插入導(dǎo)針及擴(kuò)髓，牽引閉合復(fù)位只要達(dá)到頸干角恢復(fù)正常、糾正短縮、骨折塊功能復(fù)位就可，大部分病例能夠獲得滿意或可以接受的復(fù)位[8]。對(duì)于骨折塊移位影響復(fù)位的可以輔助小切口用點(diǎn)狀復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定，克氏針臨時(shí)要盡量避免置釘，手術(shù)中也不必苛求骨折端解剖復(fù)位[9]，如果只是片面的要求解剖，從而造成剝離過(guò)大、出血多、損傷大、暴露時(shí)間久，并發(fā)癥增多，影響骨折愈合，這樣是得不償失的。術(shù)中是否能順利快速插入導(dǎo)針是手術(shù)的關(guān)鍵，直接影響手術(shù)的時(shí)間，首先要求在體位和牽引床的正確擺放，以及良好的復(fù)位情況下操作，然后選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)，但有時(shí)導(dǎo)針還是會(huì)從斷端中穿出，無(wú)法進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，必須調(diào)整導(dǎo)針的弧度，尤其是導(dǎo)針頭可以預(yù)彎多些，插入時(shí)不斷的調(diào)整導(dǎo)針?lè)较?，盡量讓其貼著相對(duì)完整的髓腔內(nèi)壁順勢(shì)插入，爭(zhēng)取1次性成功，這樣可以減少術(shù)中反復(fù)透視而影響手術(shù)操作時(shí)間。螺旋刀片的置入方向及長(zhǎng)度選擇關(guān)系到把持力大小，植入螺旋刀片要位于股骨頸下1/3，側(cè)位螺旋刀片長(zhǎng)軸與股骨頸軸線平行，此處是接近股骨距，為多層致密骨，重力傳導(dǎo)區(qū)域，可以改善內(nèi)固定物的力學(xué)情況，提高固定效果，有力的防止螺旋刀片的切割，減少了內(nèi)固定失效，通過(guò)股骨距可以獲得最大的生物力學(xué)固定強(qiáng)度。置入螺旋刀片導(dǎo)針要注意前傾角，導(dǎo)向器要保證進(jìn)針點(diǎn)以股骨干的冠狀面后傾15°。根據(jù)螺旋刀片尖距股骨頭軟骨下骨5-10mm來(lái)選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的螺旋刀片,同時(shí)要鎖緊尾端螺帽，牽拉螺旋刀片，可以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，也可以避免螺旋刀片切入股骨頭[10]。

PFNA手術(shù)創(chuàng)傷比較小，閉合復(fù)位對(duì)骨折周圍的軟組織、血管及神經(jīng)的損傷小，手術(shù)中出血量(168.32±32.28)ml；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)操作時(shí)間(58.36±5.28)分鐘，臨床治療效果明確，臨床治療安全性較高[11]。PFNA內(nèi)固定穩(wěn)定，下床負(fù)重行走時(shí)間(7.46±0.77)周，術(shù)后可以早期負(fù)重；骨折愈合時(shí)間(4.46±0.64)個(gè)月，有利于骨折早期愈合。早期功能鍛煉可以改善髖關(guān)節(jié)功能，老年患者盡早手術(shù)可以避免長(zhǎng)期臥床，沒(méi)有并發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、下肢深靜脈栓塞，減少并發(fā)癥，從而降低了死亡率。PFNA能夠明顯提高老年患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)提高老年患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[12]。PFNA內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、早期下床負(fù)重、固定牢靠、骨折愈合快、并發(fā)癥少，患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯，是一種行之有效的手術(shù)方法。