楊立偉

摘要：目的：分析下肢手術(shù)患者中，腰硬聯(lián)合麻醉下，不同入路方式的應(yīng)用效果。方法：選取60例下肢手術(shù)患者，隨機分為對照、觀察組各30例，全部接受腰硬聯(lián)合麻醉，對照組正中入路，觀察組旁正中入路，對比手術(shù)結(jié)局。結(jié)果：置管及穿刺不良事件發(fā)生率相比，觀察組較低（P<0.05）;脊麻成功率相比，觀察組較高（P<0.05）。術(shù)后3天、1周、3周兩組VAS評分相比，觀察組均較低（P<0.05）。穿刺時間、次數(shù)及針尖接觸骨骼次數(shù)相比，觀察組均較短/少（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上，旁正中入路方式的脊麻成功率更高，不良事件更低，術(shù)后患者疼痛感更低，穿刺質(zhì)量明顯提升。

關(guān)鍵詞：下肢手術(shù);腰硬聯(lián)合麻醉;正中入路;旁正中入路;疼痛

【中圖分類號】R782.05+4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

隨著高危行業(yè)的逐漸增多，骨折的臨床發(fā)生率逐漸上升，外科手術(shù)是治療骨折的最理想方法[1]。為減輕患者的手術(shù)痛苦，手術(shù)期間麻醉必不可少，目前臨床麻醉方式較多，包括全麻、腰硬聯(lián)合麻醉等，手術(shù)入路方式也需根據(jù)患者具體情況來確定。下肢骨折是眾多骨折類型中的一種，及時進行手術(shù)才能促使患者快速康復(fù)，避免患者跛行、感染等不良事件的發(fā)生[2]。本研究認為腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果良好，下肢手術(shù)中入路方式也會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，為進一步分析不同入路方式的效果，現(xiàn)以60例下肢手術(shù)患者為對象，對正中入路、旁正中入路的應(yīng)用情況進行分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取60例下肢手術(shù)患者，選取年限：2020年6月-2020年12月，隨機分為對照、觀察組各30例。對照組男性、女性各18例、12例，年齡35-70歲，平均（58.25±1.24）歲，手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折手術(shù)、股骨頭置換術(shù)各10例;觀察組男性、女性各19例、11例，年齡35-70歲，平均（58.26±1.18）歲，手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折手術(shù)、股骨頭置換術(shù)各8例、9例、13例。兩組臨床資料齊全，差異不大（P>0.05），可對比。

納入標準：①符合下肢手術(shù)指征[3];②精神狀態(tài)正常;③患者對本次研究知情同意，簽署同意書。

排除標準：①拒絕參與研究者;②合并心臟病、肝腎等功能不全者;③不符合手術(shù)指征者;④合并惡性腫瘤、凝血功能異常者。

1.2 方法

術(shù)前準備工作：術(shù)前3h禁飲禁食，連接監(jiān)測儀器，全程對患者的血壓、脈搏、心電圖等體征進行監(jiān)測。

對照組：患者取健側(cè)臥位，采用正中入路手術(shù)治療，定位到L3-4間隙，行垂直穿刺手法，確保穿刺針到達硬膜外腔。

觀察組：患者取健側(cè)臥位，采用旁正中入路手術(shù)，定位到L3-4間隙，以正中點為中心，上移1cm左右（下移也可以），穿刺針、脊柱縱軸的角度為15°左右，確保針尖正好對著硬膜外腔，層層深入達到硬膜外腔。

麻醉過程：硬膜外置管，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉劑為布比卡因（濃度0.75%;劑量7mg）。在手術(shù)期間做好麻醉維持，同時監(jiān)測患者是否有低血壓、嘔吐癥狀，及時給予其血管活性藥物。術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵，若實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗，改為硬膜外腔阻滯。術(shù)后兩組均做好抗感染治療工作。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組不良事件發(fā)生情況，包括置管出血、置管失敗等情況，統(tǒng)計脊麻成功率。

（2）視覺模擬量表（VAS）：評估術(shù)后3天、1周、3周的疼痛程度，總分10分，評分與患者疼痛程度成正比。

（3）統(tǒng)計患者穿刺時間、穿刺次數(shù)、針尖接觸骨骼次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS23.0計算數(shù)據(jù)，計量資料（）-t，計數(shù)資料[n（%）]-檢驗。P<0.05為差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 穿刺及麻醉指標比較

置管及穿刺不良事件發(fā)生率相比，觀察組較低（P<0.05）;脊麻成功率相比，觀察組較高（P<0.05）。見表1。

2.2 VAS評分比較

術(shù)后3天、1周、3周兩組VAS評分相比，觀察組均較低（P<0.05）。見表2。

2.3 穿刺相關(guān)指標對比

穿刺時間、次數(shù)及針尖接觸骨骼次數(shù)相比，觀察組均較短/少（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來我國骨科患者人數(shù)逐漸增多，且類型多樣，尤其是中老年人群的骨折發(fā)生率逐漸上升，這與其骨密度下降、器官退化、代償功能下降等有關(guān)。手術(shù)是目前治療骨折的最佳方法，但多數(shù)中老年人身體耐受性差，不適合進行常規(guī)切開內(nèi)固定手術(shù)。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被提出，進而運用到臨床治療工作中[4]。微創(chuàng)手術(shù)需配合良好的麻醉方式、手術(shù)入路等才能發(fā)揮其良好作用，在長期臨床實踐中證實，腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折患者手術(shù)中具有良好的應(yīng)用效果。

本次腰硬聯(lián)合麻醉用到21G筆式穿刺針、微導(dǎo)管等設(shè)備，減少手術(shù)損傷的同時，避免術(shù)中不必要的出血，將斷骨周圍組織的受損風險降到最低。同時圍術(shù)期麻醉良好，有效減輕患者的手術(shù)痛苦，提高患者手術(shù)適應(yīng)性，因此本研究中部分65歲以上的老年患者手術(shù)治療也非常成功[5]。在麻醉良好的基礎(chǔ)上，正確的手術(shù)入路也會為臨床治療質(zhì)量加分。長期臨床實踐顯示，手術(shù)入路及穿刺情況對患者預(yù)后影響較大，傳統(tǒng)下肢骨折手術(shù)中，入路常選擇后正中入路穿刺方式，但中老年人的脊柱、下肢骨質(zhì)形態(tài)均存在不同程度的改變，正中入路會對棘上韌帶、棘間韌帶等致密組織造成損傷，導(dǎo)致需多次穿刺，影響穿刺效果，增加患者痛苦。且骨折周圍韌帶的神經(jīng)纖維豐富，多次穿刺會嚴重損害神經(jīng)纖維的正?；顒樱虼伺R床有必要探尋更加安全、優(yōu)質(zhì)的穿刺及入路方法[6]。

為改變正中入路的手術(shù)缺陷，本研究觀察組患者采用旁正中入路方式，此入路的優(yōu)點在于：不對患者體位做嚴格要求，若患者下肢骨折較為嚴重可以舒適體位進行操作;旁正中穿刺正好能夠避開患處周圍的組織，避免正常組織受損，同時獲得較大的穿刺空間，操作者調(diào)整穿刺針范圍大;穿刺進入更大的空間，有助于提高穿刺成功率;穿刺時把握好角度、深度，能有效降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生[7]。此外，該入路模式有效預(yù)防正常組織阻擋穿刺針的情況，易于置管，且操作方便[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后與對照組相比，觀察組穿刺不良事件發(fā)生率更低，脊麻成功率更高，術(shù)后患者VAS評分更低，穿刺時間、次數(shù)及針尖接觸骨骼次數(shù)均減少（P<0.05），可見旁正中入路穿刺能夠有效提升麻醉成功率，減少患者的術(shù)后疼痛感，避免反復(fù)穿刺，患者預(yù)后良好，旁正中入路具有良好的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上，旁正中入路方式的脊麻成功率更高，不良事件更低，術(shù)后患者疼痛感更低，穿刺質(zhì)量明顯提升，建議臨床推廣使用。

參考文獻：

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