楊大維 肖靜宜 張鵬 路泊遙 梁星

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，成都610041

臨床上，上頜竇缺牙區(qū)因骨量不足而使用骨替代材料引導(dǎo)骨再生[1]。然而，骨替代材料可能造成排異反應(yīng)，或者在手術(shù)操作過程中，有可能導(dǎo)致上頜竇黏膜穿孔。研究[2-5]表明，由于經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)后竇腔內(nèi)的血凝塊含有包括成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白等多種生長因子和蛋白，上頜竇黏膜具有一定成骨潛力。有學(xué)者[6-7]研究了植骨對經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)后種植成骨的影響，結(jié)果顯示不植骨組也能夠獲得令人滿意的效果。Nedir等[8]報(bào)道在上頜竇嚴(yán)重萎縮患者，即平均剩余牙槽嵴高度（residual bone height，RBH）為2.4 mm±0.9 mm，在不植骨種植時(shí)，種植體成功率并未受到影響。然而，Ahn等[9]的研究結(jié)果表明，RBH為4～5 mm，6個(gè)月隨訪時(shí)在不植骨條件下幾乎沒有觀察到新骨形成。Toffler[10]報(bào)道了RBH小于4 mm，在不植骨條件下，種植體6年的存留率僅為74.7%。因此，關(guān)于經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)種植在不植骨條件下的竇腔內(nèi)成骨的臨床報(bào)道，其近遠(yuǎn)期效果存在分歧。

關(guān)于經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)的種植體突入長度（implant protrusion length，IPL）對竇腔內(nèi)成骨進(jìn)程的影響，少見研究報(bào)導(dǎo)。Si等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在不植骨條件下，IPL與竇腔內(nèi)新骨高度具有正相關(guān)關(guān)系。Yang等[12]在不植骨的上頜竇提升術(shù)6個(gè)月隨訪調(diào)查中報(bào)道了同樣的結(jié)果。

上述研究多為通過二維的影像進(jìn)行分析，隨著錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的普及，采用其進(jìn)行三維層面的分析，可在測量上頜竇內(nèi)骨密度、骨量等參數(shù)時(shí)獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。另外，目前有關(guān)影響經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)竇腔內(nèi)成骨進(jìn)程的因素的研究，尚未見將植骨和IPL合并進(jìn)行研究的報(bào)道。本研究采用CBCT影像，綜合分析植骨和IPL對上頜竇底內(nèi)提升骨改建的影響。

1 材料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

選取2014—2018年就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院的96位患者為研究對象，男性43人，女性53人。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～65歲上頜后牙拔牙3個(gè)月以上，術(shù)后無種植體松動等并發(fā)癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有未控制的慢性牙周病、糖尿病、高血壓以及其他相關(guān)系統(tǒng)性疾??；有重度吸煙史，或通過CBCT觀察到上頜竇病變的患者?？傆?jì)124顆種植體。其中，78顆種植體為手術(shù)同期植入了骨充填材料，46顆同期未進(jìn)行骨增量處理。按照植骨與否和IPL將種植體分為：植骨且突入長度小于4 mm組（組1，n=19）；植骨且突入長度大于4 mm組（組2，n=59）；未植骨且突入長度小于4 mm組（組3，n=27）；未植骨且突入長度大于4 mm組（組4，n=19）。本研究通過四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會審批（WCHSIRB-ST-2019-084）。

1.2 手術(shù)流程

所有患者在擴(kuò)孔鉆逐級擴(kuò)孔至距上頜竇底1～2 mm時(shí)，均采用骨鑿式經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)進(jìn)行上頜竇提升。組1和組2的種植體在行Bio-oss骨增量后植入，組3和組4的種植體在植入時(shí)不做植骨處理。

1.3 影像學(xué)測量

由2名試驗(yàn)者對納入患者的種植術(shù)后6個(gè)月隨訪的CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行影像學(xué)測量（種植體負(fù)載前），用SimPlant Pro 11.04分析測量數(shù)據(jù)，分析前進(jìn)行試驗(yàn)者間一致性檢驗(yàn)，Cohen’s Kappa（κ）=0.70。

測量指標(biāo)如下。1）IPL：種植體頂部到上頜竇底之間的距離；2）頂端骨高度變化量（apical bone gain，ABG）：6個(gè)月隨訪時(shí)種植體頂端骨高點(diǎn)到種植體末端之間的距離減去術(shù)后即刻相應(yīng)的距離；3）皮質(zhì)骨高度變化量（cortical bone gain，CBG）：6個(gè)月隨訪時(shí)皮質(zhì)骨表面到種植體與基臺連接平面的距離減去術(shù)后即刻相應(yīng)的距離；4）骨密度變化量（bone density gain，BDG）：6個(gè)月隨訪時(shí)竇腔內(nèi)骨灰度值（housefield unit，HU）減去術(shù)后即刻的HU值；5）邊緣骨吸收（marginal bone loss，MBL）：6個(gè)月隨訪時(shí)種植體周牙槽骨平面到種植體基臺連接平面的距離減去術(shù)后即刻相應(yīng)的距離。其中IPL、CBG、BDG、MBL通過測量近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè)的距離，取均值的方法獲得（圖1）。

圖1 種植體影像學(xué)分析示意圖Fig 1 Schematic diagram of implant CBCT imaging analysis

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Student T檢驗(yàn)評價(jià)各組間的ABG、CBG、BDG和MBL差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用線性回歸擬合回歸曲線并以Pearson相關(guān)檢驗(yàn)評價(jià)各組的CBG、BDG與IPL是否具有相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 種植體ABG分析

種植體ABG測量結(jié)果見圖2。由圖2可見，組1的ABG低于組3，組2的ABG低于組4，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；組3的ABG高于組4（P＜0.01）；組1與組2間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。植骨處理的組1和組2的ABG均為負(fù)值，未作植骨處理的組3和組4的ABG均為正值。上述結(jié)果說明，骨替代材料吸收使不同突入長度植骨組的頂端骨高度降低，新骨形成使不同突入長度未植骨組的頂端骨高度增加。

圖2 種植體ABG分析Fig 2 Analysis of the implant ABG

2.2 CBG分析

種植體CBG測量結(jié)果見圖3。由圖3可見，組1的CBG高于組3，組2的CBG高于組4，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），組2的CBG高于組1（P＜0.001），組3與組4之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果見圖4，僅組2的CBG與IPL呈強(qiáng)正相關(guān)（R=0.853），其余3組中二者均不具有相關(guān)性。上述結(jié)果說明，未植骨條件下，IPL與CBG不具有相關(guān)性，植骨能加速竇腔內(nèi)成骨進(jìn)程，能增加皮質(zhì)骨高度。

圖3 種植體CBG分析Fig 3 Analysis of the implant CBG

圖4 組2的CBG與IPL相關(guān)性分析Fig 4 Correlation analysis between CBG and IPL in group 2

2.3 BDG分析

種植體BDG測量結(jié)果見圖5。由圖5可見，組1的BDG低于組3，組2的BDG低于組4，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），組3的BDG高于組4（P＜0.01），組1與組2間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果見圖6，僅組4的BDG與IPL呈現(xiàn)中等強(qiáng)度負(fù)相關(guān)（R=-0.659），其余三組中二者均不具有相關(guān)性。上述結(jié)果表明：未植骨的種植體周圍骨密度變化量高于植骨者；在未植骨條件下，與IPL小于4 mm相比，大于4 mm者的骨密度較小。

圖5 種植體BDG分析Fig 5 Analysis of the implant BDG

圖6 組4的BDG與IPL相關(guān)性分析Fig 6 Correlation analysis between BDG and IPL in group 4

2.4 MBL分析

種植體MBL測量結(jié)果見圖7。由圖7可見，各組間的MBL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明MBL與IPL或植骨與否無相關(guān)性。

圖7 種植體MBL分析Fig 7 Analysis of the implant MBL

3 討論

本研究探討植骨與否和IPL對行骨鑿式經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)6個(gè)月后短期竇腔內(nèi)成骨的影響，涉及到以下幾方面。

3.1 種植體頂端骨高度

種植初期上頜竇腔內(nèi)形成的血凝塊可引導(dǎo)成骨破骨細(xì)胞的黏附、生長，分泌各種生長因子，從而促進(jìn)骨修復(fù)骨改建進(jìn)程[13]。在上頜竇提升后，種植體頂端形成的帳篷結(jié)構(gòu)有利于血凝塊的穩(wěn)定，為新骨形成提供空間，并為成骨破骨細(xì)胞提供黏附錨點(diǎn)，因此種植體頂端骨高度十分重要。目前許多研究評價(jià)上頜竇種植高度采用種植體頂端骨高度作為指標(biāo)。在維持上頜竇提升帳篷結(jié)構(gòu)研究中，Cossellu等[14]運(yùn)用了一種可吸收凝膠支架材料，在6個(gè)月隨訪時(shí)得到了54%～60%的新骨形成。Atef等[15]報(bào)道了一種用于支撐空間的鈦網(wǎng)，在上頜竇提升的種植手術(shù)中獲得了平均6 mm的骨修復(fù)量。在本研究頂端骨高度獲得分析中，由于竇腔內(nèi)沒有骨充填材料和新骨形成，術(shù)后即刻不植骨組的頂端骨高度為0；隨著時(shí)間推移，植骨種植體頂部ABG減少，可能為種植體頂部帳篷結(jié)構(gòu)支撐較弱，骨充填材料降解吸收，被新骨替代所致。Si等[16]研究發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月時(shí)植骨組的頂端骨高度高于不植骨組，但二者在3年時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Nedir等[8]研究中也有相似的結(jié)果，這與本研究中植骨種植體ABG減少，未植骨種植體ABG增加的趨勢一致。在本研究中，IPL＜4 mm未植骨種植體的ABG大于IPL＞4 mm者，可能為較大突入長度使上頜竇底黏膜張力增大所致。

3.2 種植體周圍皮質(zhì)骨高度

牙槽嵴冠根方雙層皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的形成有利于種植體的初期穩(wěn)定性與存留率[17]，更高的皮質(zhì)骨高度意味著更大的種植體-骨接觸面積。有學(xué)者[18]將皮質(zhì)骨高度定義為種植體邊緣骨界面的最高處。關(guān)于其短期研究，Cai等[19]報(bào)道1年短期骨高度獲得量評價(jià)中，植骨組高于未植骨組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nedir等[20]的研究結(jié)果表明，植骨與未植骨種植體之間的骨高度短期內(nèi)有差異。在本研究中，各IPL種植體的CBG比較中，植骨種植體的CBG均高于未植骨種植體，提示骨充填材料可幫助皮質(zhì)骨早期在種植體突入的最頂端附近形成。

關(guān)于IPL與CBG的相關(guān)性分析，有學(xué)者[11-12,18]在未植骨條件下中長期隨訪中（18月～17年）報(bào)道骨高度獲得量與IPL呈正相關(guān)。本研究中未植骨種植體二者并未表現(xiàn)出相關(guān)性，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。關(guān)于植骨條件下IPL與CBG的相關(guān)性研究，目前尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果表明，IPL＞4 mm的植骨種植體CBG與IPL表現(xiàn)出強(qiáng)正相關(guān)，且CBG與IPL值接近。

3.3 種植體周圍骨密度

骨密度是評價(jià)種植體周骨改建情況的重要指標(biāo)，與種植體初期穩(wěn)定性有關(guān)，影響種植成功率。González-García等[21]報(bào)道CBCT與Micro-CT在骨密度評價(jià)結(jié)果上高度一致，可作為評價(jià)骨密度的臨床指標(biāo)。Kühl等[22]的研究結(jié)果表明，在不同植骨條件下骨密度均有增加。Si等[23]的動物研究結(jié)果表明，8～24周未植骨種植體的骨密度增加，植骨者無變化。這與本研究的未植骨種植體BDG更高的結(jié)果一致，骨替代材料吸收降解導(dǎo)致的HU降低可能是原因之一。

關(guān)于IPL與BDG的相關(guān)性分析，目前尚未見報(bào)道。在本研究中，IPL＞4 mm的未植骨種植體BDG與IPL表現(xiàn)中等強(qiáng)度負(fù)相關(guān)，且未植骨條件下，突入長度較大時(shí)種植體BDG降低，不同IPL的植骨種植體間BDG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CBG與BDG的結(jié)果表明：在早期上頜竇腔成骨過程中，隨著IPL增加，上頜竇腔內(nèi)種植體周空間增加，短期內(nèi)形成的新骨無法填滿種植體周。骨充填材料在增加種植體初期穩(wěn)定性同時(shí)，可加速上頜竇腔內(nèi)骨改建進(jìn)程，使得皮質(zhì)骨在早期于種植體末端平面附近形成。

本研究將植骨與否和IPL合并分析，結(jié)果表明，在經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)種植患者短期竇腔內(nèi)骨改建進(jìn)程的影響中，不植骨時(shí)，隨著突入長度增大，CBG不受影響，BDG減小。植骨可加速竇腔內(nèi)成骨進(jìn)程，使CBG增加，BDG不受突入長度影響。但本研究只分析了患者6個(gè)月隨訪的CBCT數(shù)據(jù)，并且未采集各次隨訪時(shí)的種植體穩(wěn)定性。將來仍需要更多的樣本與長期隨訪來研究骨替代材料與IPL對上頜竇內(nèi)骨改建的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。