龍小娜，儲(chǔ)浩然，孫培養(yǎng)，程洪亮，張 玲，張國慶

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率約為50%，表現(xiàn)為不能進(jìn)食、吞咽延遲、嗆咳等，增加了吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中患者如果合并有肺炎，死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加3倍。積極的康復(fù)治療，可以顯著降低腦卒中后吸入性肺炎的發(fā)生。環(huán)咽肌失弛緩是腦卒中后吞咽障礙的主要原因之一。導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)是近些年治療環(huán)咽肌失弛緩癥的常用方法，臨床療效顯著。中醫(yī)在不斷的探索中，采用針刺治療結(jié)合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)亦取得了良好的效果。筆者在此基礎(chǔ)上，總結(jié)出電針結(jié)合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽困難，療效確切，可以更全面地改善吞咽相關(guān)的臨床癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有腦卒中病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)有腦梗死或腦出血，經(jīng)吞咽功能造影檢查存在環(huán)咽肌失弛緩癥，吞咽困難經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)確定為Ⅱ～Ⅴ級(jí)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次發(fā)??；②病程在半年以內(nèi)，能配合治療；③患者能正常交流，經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嘔吐反射敏感者；②既往有口咽部、食管畸形或手術(shù)者；③有嚴(yán)重心腎功能不全、腫瘤等；④使用其他療法，無法判定療效者。

1.4 一般資料 60例均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年10月至2020年12月收治的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各30例，無脫落病例。觀察組中男19例，女11例；腦出血4例，腦梗死26例；年齡35～75歲，平均年齡(60.53±10.61)歲；病程8～72 d，平均病程(21.73±18.07) d。對(duì)照組中男18例，女12例；腦出血5例，腦梗死25例；年齡32～77歲，平均年齡(59.93±12.89)歲；病程8～73 d，平均病程(22.07±16.74)d。兩組患者性別、疾病類型、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：

χ

=0.071，

P

=0.791；疾病類型：

χ

=0.000，

P

=1.000；年齡：

t

=0

.

197，

P

=0

.

845；病程：

Z

=-0

.

151，

P

=0

.

880)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予以常規(guī)治療。①藥物治療：藥物控制血壓、血糖等，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)；②康復(fù)訓(xùn)練：不包括吞咽相關(guān)的訓(xùn)練，僅針對(duì)腦卒中導(dǎo)致的偏癱、失語、認(rèn)知障礙等，選擇有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；③吞咽行為治療：用冰棉棒進(jìn)行口腔感覺刺激及深層咽肌神經(jīng)刺激，用氣脈沖及改良振動(dòng)棒進(jìn)行感覺訓(xùn)練，同時(shí)囑患者行口腔器官運(yùn)動(dòng)體操，包括唇、下頜、面部、頰部、舌及軟腭的訓(xùn)練。

2.1.1 對(duì)照組 使用導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：選擇12～14號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管，檢查球囊完好后，囑患者取坐位或半坐臥位，微低頭，將導(dǎo)尿管經(jīng)口腔插入食管18～23 cm以下，經(jīng)檢查確定導(dǎo)尿管位于食管，于球囊內(nèi)注水6 mL，將導(dǎo)管緩慢上提拉至有卡住感時(shí)，標(biāo)記為環(huán)咽肌下緣，回抽少量球囊內(nèi)水，以能拉出球囊為度，確定球囊內(nèi)擴(kuò)張注水基數(shù)，繼續(xù)輕拉導(dǎo)尿管，囑患者做吞咽動(dòng)作，導(dǎo)尿管滑出環(huán)咽肌，迅速抽出球囊內(nèi)的水，拔出導(dǎo)尿管。重復(fù)操作5～8遍，每日1次，球囊容積可每日增加0.5～1 mL，最大量不超過12 mL，每周治療6 d，共治療4周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用電針治療。取穴參照王啟才主編的《針灸治療學(xué)》，選擇廉泉、夾廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池，其中夾廉泉、翳風(fēng)及風(fēng)池均為雙側(cè)取穴，夾廉泉為一組，同側(cè)翳風(fēng)及風(fēng)池為一組，共3組，接華佗牌電針儀，連續(xù)波，頻率2 Hz，電流強(qiáng)度以患者能耐受為度。其中廉泉與夾廉泉穴向咽喉部刺入1.5～2寸，翳風(fēng)向內(nèi)前下方斜刺入1.0～1.5寸，風(fēng)池穴朝向鼻尖方向刺入0.8～1.2寸。每次治療30 min，每日1次，每周治療6 d，共治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 飲水功能評(píng)價(jià) 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者飲水功能。讓患者一次性喝下30 mL溫水，記錄飲水情況，根據(jù)患者咽下的順利及嗆咳程度，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，計(jì)1～5分。分值越高，表明吞咽障礙越嚴(yán)重。

2.2.2 吞咽功能評(píng)價(jià) 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)評(píng)價(jià)患者吞咽功能，包括意識(shí)水平等17項(xiàng)，計(jì)17～43分。分值越低，表明吞咽功能越好。

2.2.3 癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[11]的方法進(jìn)行癥狀積分。包括“聲嘶語謇”等9項(xiàng)，總分為56分，吞咽改善越明顯，分值越低。其中“聲嘶語謇”按“吐字清晰”“尚清晰”“欠清晰”“不清晰”“不能發(fā)音”分別計(jì)0、2、4、6、8分；“舌強(qiáng)”按“伸舌”“抬舌”“舌左右運(yùn)動(dòng)”的程度計(jì)分，計(jì)分方法同“聲嘶語蹇”；“口角流涎”“食物殘留”“刺激后干咳”“清嗓”按無、輕、重計(jì)0、2、4分；“吞咽時(shí)喉上抬”按有、無分別計(jì)0、4分；“進(jìn)食嗆咳”按“無嗆咳”“進(jìn)食固體食物偶嗆咳”“進(jìn)食固體食物咳甚”“進(jìn)食膏狀食物偶嗆咳”“進(jìn)食膏狀食物咳甚”“完全不能進(jìn)食”分別計(jì)0、2、4、6、8、10分；“飲水嗆咳”按“無嗆咳”“飲水60 mL偶嗆咳”“飲水60 mL咳甚”“飲水5 mL偶嗆咳”“飲水5 mL咳甚”“完全不能飲水”計(jì)分，方法同“進(jìn)食嗆咳”。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)進(jìn)行判定。痊愈：飲水正常無嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅰ級(jí)；顯效：洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅱ級(jí)，或治療改善2級(jí)；有效：洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅲ級(jí)，或治療后改善2級(jí)；無效：治療后病情無明顯變化。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均明顯減少(

P

<0

.

05)，且觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降低程度明顯大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

3.2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患者治療后SSA評(píng)分均明顯降低(

P

<0

.

05)，且觀察組SSA評(píng)分降低程度顯著大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較

3.3 兩組患者治療前后癥狀積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后癥狀積分均明顯下降(

P

<0

.

05)，觀察組癥狀積分下降程度明顯大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后癥狀積分比較

3.4 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0

.

05)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

4 討論

腦卒中后，大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)核束、延髓或橋腦出現(xiàn)損傷，均可導(dǎo)致吞咽障礙，涉及面部、口腔、舌咽、食管等多處肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，臨床分為口腔期、咽期、食管期，任何階段或多個(gè)階段出現(xiàn)控制失調(diào)，食物便難以從口腔進(jìn)入胃。12對(duì)腦神經(jīng)均有參與吞咽反射活動(dòng)，其中舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)是參與吞咽活動(dòng)的主要腦神經(jīng)之一。食管上括約肌生理性的啟閉，可使食物順利通過食管，且防止胃內(nèi)容物反流，環(huán)咽肌為食管上括約肌的關(guān)鍵肌，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配，當(dāng)腦卒中后神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致環(huán)咽肌不能開放或開放不完全，食物滯留在咽、會(huì)厭及梨狀隱窩內(nèi)，出現(xiàn)吞咽障礙，引起誤吸。導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)可通過輕微牽拉直接作用于食管上括約肌，促使環(huán)咽肌開放，改善經(jīng)口進(jìn)食的能力，增強(qiáng)咽部的推動(dòng)力；且可調(diào)節(jié)吞咽相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，興奮舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)，促進(jìn)患者開啟主動(dòng)吞咽，使吞咽節(jié)律和時(shí)序趨于正?；?。對(duì)單側(cè)腦干卒中的患者，可增加皮質(zhì)—患側(cè)腦干—吞咽肌傳導(dǎo)通路的興奮性。

本研究取穴廉泉、夾廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)，均位于頸項(xiàng)部，為局部選穴，有利咽開竅的作用。廉泉為任脈穴，《素問》記載任脈“循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目”，此經(jīng)穴位可治療腹、胸、咽喉及頭面部疾病。廉泉位于頸部舌骨下緣凹陷處，可清咽利喉，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載廉泉治療“口噤，舌根急縮，下食難”。夾廉泉為經(jīng)外奇穴，位于廉泉左右旁開1寸，作用同廉泉穴，主治咽喉疾病。廉泉、夾廉泉深處有舌咽、舌下及迷走神經(jīng)的纖維支配，舌咽神經(jīng)支配部分咽縮肌的運(yùn)動(dòng)及感覺；舌下神經(jīng)可支配舌肌，控制舌在口腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)；迷走神經(jīng)控制環(huán)咽肌的開放，防止誤吸。有研究顯示，針刺廉泉穴，刺激舌骨上肌群，可促進(jìn)吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)通路的重建，且深刺激療效更好。風(fēng)池在枕骨下，為足少陽膽經(jīng)交會(huì)穴，可驅(qū)內(nèi)外風(fēng)，是治療內(nèi)傷外感、頭面五官及肢體關(guān)節(jié)的要穴，諸多古籍均有風(fēng)池治療“中風(fēng)”“吞咽困難”的記載，如《針灸圖冀》載有“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口”，《針灸資生經(jīng)》載有“風(fēng)池主喉痹”。風(fēng)池深部有椎動(dòng)脈通過，針刺可緩解肌肉和血管痙攣，增加大腦血流量，使大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的控制增強(qiáng)，改善吞咽功能。翳風(fēng)位于耳后，可運(yùn)行元?dú)?、調(diào)暢氣機(jī)，多用于治療咽喉及頭面五官疾病，《針灸大成》記載翳風(fēng)可治療“口噤不開，不能言”。翳風(fēng)穴深部為莖乳孔，與頸靜脈孔相鄰，頸靜脈孔是舌咽、迷走、副神經(jīng)的出顱點(diǎn)，針刺翳風(fēng)穴可激活舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維，促進(jìn)口咽部對(duì)食物的感知及控制。本研究選用電針進(jìn)行治療，通過持續(xù)微弱的電流，能刺激局部神經(jīng)肌肉，增加肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)。有研究分析表明，電針療法可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能。

本研究提示，電針結(jié)合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)可更好地減少患者嗆咳發(fā)生，改善患者吞咽相關(guān)的臨床癥狀，提高臨床療效。