劉飛，陳文軍，尹少文

鼻出血是耳鼻喉科最為常見的急診之一，其發(fā)病機制較為復雜，可由鼻部本身疾病引起，也可繼發(fā)于全身性疾病，如高血壓及尿毒癥等。鼻出血大多為單側(cè)出血，出血量不等，可表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性出血，輕者僅為鼻涕中帶血，重者可導致失血性休克，并且長期反復出血可導致患者出現(xiàn)貧血[1]。大多數(shù)出血可自行停止或捏緊鼻后停止，也可通過鼻腔填塞止血，但鼻后端的鼻出血大多較為兇猛，由于視野限制、解剖復雜等因素難以通過簡單的鼻填塞治療。鼻內(nèi)鏡手術是耳鼻咽喉科常見手術，療效確切，現(xiàn)已廣泛應用于鼻部相關疾病的治療。本研究通過對比鼻內(nèi)鏡下電灼止血術與傳統(tǒng)鼻腔填塞治療鼻出血的效果，旨在為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年11月至2020 年7 月浙江省岱山縣第一人民醫(yī)院收治的80 例鼻出血患者，納入標準：（1）確診為鼻部出血；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）鼻腔、鼻竇占位性病變；（2）合并良惡性腫瘤及嚴重血液疾??；（3）精神疾病。按不同治療方法分為觀察組和對照組各40例。觀察組男26 例，女14 例；年齡22～66 歲，平均（47.0±10.7）歲；出血左側(cè)19 例，右側(cè)17 例，雙側(cè)出血4 例；出血部位嗅裂區(qū)出血20 例，鼻中隔中后部出血9 例，下鼻甲后端出血4 例，下鼻道上中頂部出血4 例，中鼻道出血3 例。對照組男24 例，女16 例；年齡21 ～64 歲，平均（46.2±10.0）歲；出血左側(cè)17 例，右側(cè)20 例，雙側(cè)出血3 例；出血部位嗅裂區(qū)出血18 例，鼻中隔中后部出血9 例，下鼻甲后端出血5 例，下鼻道上中頂部出血6 例，中鼻道出血2 例。兩組一般差異差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 患者取坐位或半臥位，囑咐患者盡量不要咽下血液，以免刺激胃部引起嘔吐，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，休克者取平臥低頭位，按休克急救。

觀察組去除鼻腔填塞物后，采用2%丁卡因+0.01%腎上腺素面片行鼻腔局部麻醉并充分收縮鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡顯示器下以0°廣角鼻內(nèi)鏡反復觀察鼻腔情況，尋找出血點，對于無活動性出血的可疑出血點使用探針輕刺，觀察有無出血情況，同時使用吸引器持續(xù)吸引，保持術野清晰。使用雙極電凝短暫燒灼可疑出血點的局部黏膜，反復操作至術者滿意，鼻腔無活動性出血，術后鼻部不給予填塞。

對照組經(jīng)過鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)無明顯活動性出血點，或者入院即因前期鼻出血多次止血后鼻腔黏膜廣泛性糜爛，接受治療前確認患者出血點信息，觀察出血點，采用止血紗布、凡士林油紗條或膨脹海綿前鼻孔填塞，或同時前后鼻孔填塞，術后給予常規(guī)抗感染治療，24 ～48 h內(nèi)取出填塞物，觀察有無再次出血，所有患者均門診隨訪4 周。

1.3 觀察指標 觀察兩組圍術期指標，包括出血量、主觀鼻腔恢復通氣時間、住院時間，術后48 h 脹痛程度、術后4 周生活質(zhì)量（GQOLI-74）及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括感染、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及復發(fā)。脹痛程度采用主訴疼痛的程度分級法（VRS）[2]評估，0 級：無疼痛；1 級（輕度）：有可忍受的疼痛，生活正常，睡眠不受干擾；2 級（中度）：疼痛明顯，無法忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；3 級（重度）：無法忍受的劇烈疼痛，需服用鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 療效標準 顯效：接受1 次治療后鼻內(nèi)未見出血；有效：接受1 次治療后可見輕微出血或明顯出血，接受2 次治療后未見出血；無效：接受2 次治療后鼻內(nèi)仍可見出血癥狀[3]。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組出血量、主觀鼻腔恢復通氣及住院時間均低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.3 兩組術后48 h 脹痛程度比較 觀察組術后48 h 脹痛程度低于對照組（Z=2.604，P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術后48 h 脹痛程度比較 例（%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組感染及復發(fā)發(fā)生率均低于對照組（均P ＜0.05）；兩組鼻中隔穿孔及鼻腔粘連發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

鼻出血具有出血劇烈、出血部位隱蔽及易復發(fā)等特點，是臨床較為常見的癥狀之一，可由鼻部疾病或全身性疾病引起[4]。對于鼻出血患者，鼻腔視野較為狹窄，中、下鼻甲易遮擋出血點，導致出血點位置隱蔽，影響止血效果[5]。因此探究更加安全有效的止血方法對鼻出血患者的臨床治療具有指導意義。

采用鼻內(nèi)鏡進行電凝止血會因術者經(jīng)驗、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復雜及術中出血等因素引起并發(fā)癥，因此術前患者應當接受CT 檢查，明確患者各種病理情況及前期手術、外傷等情況，為順利完成手術提供參考依據(jù)。并且醫(yī)師應熟練掌握內(nèi)鏡下的手術操作技巧，減少術中對鼻腔黏膜的損傷，盡量減少術中出血，對于出血較多或病變較為嚴重的患者可分多次完成手術，病變較為嚴重的患者也可給予全身麻醉，術中控制血壓，降低出血量。并且電凝時輸出功率應當控制在20～25 W，筆者認為以局部黏膜變白或微黃為宜，配合吸引管的使用，也可有效治療一些活動性出血。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組臨床有效率較高，這可能是因為鼻內(nèi)鏡下電凝止血能夠輕松明確鼻腔各部位活動性出血點，尤其是鼻腔后部出血，并且在直視下精確操作，提高尋找出血部位和止血的準確性及效果[6]。同時電凝燒灼溫和，對鼻黏膜的損傷破壞較小，避免前鼻孔或后鼻孔填塞。本研究結(jié)果顯示觀察組出血量、主觀鼻腔恢復通氣時間、住院時間、術后48 h 脹痛程度均低于對照組（均P＜0.05），這表明應用鼻內(nèi)鏡下電灼止血術對患者的創(chuàng)傷較小，術后恢復較快。觀察組感染及復發(fā)發(fā)生率均低于對照組（均P ＜0.05），但兩組鼻中隔穿孔及鼻腔粘連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），這提示鼻內(nèi)鏡下電灼止血術能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率。