洪生虎，湯樣華，劉洪

拇趾近節(jié)趾骨折是足踝外科中常見的損傷和骨折類型，由于趾屈、伸肌腱的牽拉骨折移位和成角多較為明顯，采用骨折手法復(fù)位外固定治療易發(fā)生骨折再移位，導(dǎo)致骨折畸形愈合，影響拇趾功能，因此臨床多主張采取手術(shù)治療[1]。其內(nèi)固定方式主要包括克氏針及微型鋼板，其中微型鋼板由于具有良好的固定效果而得到臨床認(rèn)可和廣泛應(yīng)用[2]。微型鋼板的形狀主要包括矩形、直型和T 型，本研究擬探討矩形微型鋼板內(nèi)固定治療拇趾近節(jié)中遠(yuǎn)段骨折的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2020 年5 月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的拇趾近節(jié)趾骨中遠(yuǎn)段骨折患者76 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）影像學(xué)檢查明確診斷為拇趾近節(jié)趾骨中遠(yuǎn)段閉合性骨折；（3）接受并能耐受手術(shù)治療，對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折和陳舊性骨折者；（2）既往有同趾外傷及手術(shù)史者；（3）伴有血管、神經(jīng)及肌腱斷裂，伴有趾間關(guān)節(jié)脫位者；（4）開放性骨折者。

采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組和觀察組，各38 例。對(duì)照組男23 例，女15例；年齡20 ～60 歲，平均（42.1±9.6）歲；致傷原因位重物壓傷22 例，踢碰傷10例，扭傷6 例；骨折部位為中段16 例，中遠(yuǎn)段22 例；傷后至手術(shù)時(shí)間為2 ～5 d，平均2.7 d。觀察組男24 例，女14 例；年齡21 ～59 歲，平均（42.5±9.2）歲；致傷原因?yàn)橹匚飰簜?1 例，踢碰傷11 例，扭傷6 例；骨折部位為中段15 例，中遠(yuǎn)段23 例；傷后至手術(shù)時(shí)間為2 ～5 d，平均2.6 d。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，在拇趾近節(jié)趾背側(cè)作直形切口，切開皮膚及筋膜，縱形劈開趾伸肌腱顯露骨折斷，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位后取直徑1.0 ～1.2 mm克氏針臨時(shí)固定。選擇不同形狀的微型鋼板（1.7 mm鋼板螺釘或2.0 mm鋼板螺釘）置于近節(jié)趾骨背側(cè)，擰入螺絲釘固定，最后經(jīng)C形臂X線透視機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意及螺釘長(zhǎng)度合適后，取出克氏針，創(chuàng)面沖洗、止血，縫合趾伸肌腱和切口。

觀察組38 例患者均采用矩形鋼板（1.7 mm 鋼板螺釘系統(tǒng)）固定（圖1）。對(duì)照組采用2.0 mm鋼板螺釘系統(tǒng)固定，其中21 例采用直形鋼板固定，17 例采用T形鋼板固定。

圖1 患者女，48 歲，因扭傷致左拇趾近節(jié)趾骨骨折入院，矩形微型鋼板內(nèi)固定治療。a ～b：術(shù)前足正斜位X 線片，示左拇趾近節(jié)趾骨中遠(yuǎn)段骨折；c ～d：術(shù)后10 周足正斜位X 線片，顯示骨折愈合良好、骨折無(wú)移位和成角，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂；e ～f：術(shù)后6 個(gè)月鋼板拆除術(shù)后足正斜位X 線片，顯示骨折骨性愈合

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行預(yù)防感染、消腫和止痛治療，待疼痛緩解后囑患者行拇趾主動(dòng)屈、伸活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后6 周穿前足免負(fù)重鞋下地行走。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。（2）并發(fā)癥情況：主要包括切口并發(fā)癥、骨折不愈合和內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)、斷裂等。（3）末次隨訪時(shí)，根據(jù)美國(guó)足踝外科中前足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定患者拇趾功能，90 ～100 分為優(yōu)，80 ～89分為良，70 ～79 分為可，≤69 分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（30.5±9.8）min，骨折愈合時(shí)間為（10.5±1.6）周；觀察組手術(shù)時(shí)間為（30.6±9.2）min，骨折愈合時(shí)間為（10.3±1.4）周；兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.20、0.28，均P ＞0.05）。

2.2 拇趾功能比較 末次隨訪時(shí)，對(duì)照組拇趾功能優(yōu)12 例，良13 例，可13 例，優(yōu)良率65.78%（25/38）；觀察組拇趾功能優(yōu)22例，良11例，可5例，優(yōu)良率86.84%（33/38）；觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組（2=4.65，P ＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者切口均一期愈合，未并發(fā)切口感染、皮膚壞死和骨髓炎，均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。對(duì)照組4 例發(fā)生骨折輕度成角，觀察組無(wú)一例出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.22，P ＜0.05）。

3 討論

拇趾是前足的重要構(gòu)成部分，拇趾近節(jié)趾骨骨折是常見的拇趾損傷，治療效果將直接影響前足功能，而要獲得良好的療效，必須獲得滿意的骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是維持骨折解剖復(fù)位和達(dá)到骨折順利愈合的保證，目前內(nèi)固定方法主要包括克氏針和微型鋼板。盡管克氏針固定具有創(chuàng)傷小、價(jià)格低廉和軟組織干擾小等優(yōu)勢(shì)[4-5]，但易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、斷裂和骨折愈合不良。因拇趾背側(cè)寬大且位置淺表，較適宜微型鋼板內(nèi)固定。相較與克氏針固定，微型鋼板能獲得更好的牢固固定，是早期功能鍛煉的有效保證，更符合AO 骨折治療原則，因而獲得臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[6-7]。

文獻(xiàn)報(bào)道，仍然有部分患者在使用微型鋼板固定術(shù)后存在拇趾關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，究其原因主要還是拇趾趾伸肌腱粘連所導(dǎo)致[8]。因此，術(shù)中減少對(duì)趾伸肌腱刺激和干擾是降低肌腱粘連發(fā)生的關(guān)鍵所在，其中鋼板和螺釘是對(duì)趾伸肌腱和周圍軟組織的主要干擾因素。既往為了內(nèi)固定的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，主要選擇規(guī)格為2.0 mm 直形和T 型鋼板螺釘系統(tǒng)，且需保證在骨折兩端分別至少置入2 枚螺釘，所選擇的多為5 ～6 孔的鋼板。鋼板置入后鋼板遠(yuǎn)端非?？拷谀撮L(zhǎng)伸肌腱止點(diǎn)，使得術(shù)后足趾活動(dòng)時(shí)較大程度上增加了鋼板螺釘對(duì)肌腱的刺激，久而久之易出現(xiàn)肌腱纖維組織的無(wú)菌性炎性和產(chǎn)生粘連，影響拇趾關(guān)節(jié)功能[9]。

本研究筆者采用1.7 mm 矩形鋼板螺釘固定，并獲得滿意療效。其主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）鋼板為矩形雙排多孔設(shè)計(jì)，寬且體積小，可以輕松置入于拇趾近節(jié)趾骨背側(cè)，并獲得雙平面多角度固定，穩(wěn)定性更佳，對(duì)于粉碎性骨折更為適用，不易發(fā)生復(fù)位丟失和骨折成角畸形[10-11]。本研究中采用矩形鋼板固定組患者術(shù)后均未發(fā)生骨折復(fù)位丟失和成角，而對(duì)照組中4 例發(fā)生骨折輕度成角（P＜0.05）。（2）較2.0 mm 直形、T 形鋼板更薄，選擇4 孔長(zhǎng)度即可滿足牢靠的固定，不僅可減少皮膚、肌腱的切開長(zhǎng)度和骨膜剝離范圍，而且可有效避免對(duì)趾伸肌腱止點(diǎn)的刺激，減少肌腱纖維組織的無(wú)菌性炎性和產(chǎn)生粘連，從而有利于拇趾關(guān)節(jié)功能的術(shù)后康復(fù)。本研究中末次隨訪時(shí)，觀察組術(shù)后拇趾功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。

綜上所述，矩形微型鋼板內(nèi)固定治療拇趾近節(jié)中遠(yuǎn)段骨折具有穩(wěn)定、牢固、軟組織干擾小及有利于拇趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的特點(diǎn)，是一種較為理想的內(nèi)固定治療方法。