徐曉永，厲志海

心力衰竭（簡稱心衰）和心房顫動（簡稱房顫）具有相同的風險因素，如高血壓、糖尿病及年齡等[1]。盡管這兩種疾病可以獨立發(fā)生，但在房顫驅動下，心衰患病率會相應增加，反之亦然。房顫造成的心房功能障礙能進一步損害心室收縮和舒張功能，繼而加重心衰病情。這說明維持心衰患者的竇性心律是穩(wěn)定心輸出量和糾正血流動力學紊亂的關鍵因素[2]。本研究分析了射血分數降低型心衰患者（HFrEF）房顫發(fā)作的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年12 月于浙江省永嘉縣人民醫(yī)院診治的HFrEF患者87 例，均符合HFrEF診斷標準，NYHA 心功能II ～Ⅲ級；排除急性冠脈綜合征或心源性休克，嚴重肝腎功能障礙，基礎心律為持續(xù)性房顫或既往存在陣發(fā)性房顫病史，合并腫瘤，妊娠或哺乳期女性，以及隨訪期間停藥者。根據患者隨訪期間是否出現(xiàn)房顫事件分為房顫組和竇率組。

1.2 方法 患者接受常規(guī)抗心衰治療（包括袢利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃），在此基礎上停用ACEI/ARB類藥物36 h，45 例患者口服沙庫巴曲纈沙坦（LCZ696，50 mg/次，2 次/d；為降低組內差異，隨訪期間不調整藥物劑量），42 例患者口服貝那普利（10 mg/次，1 次/d），治療3 個月。期間所有患者每2 周行一次24h動態(tài)心電圖檢查，持續(xù)時間≥30s的房顫發(fā)作定義為房顫事件。

1.3 觀察指標（1）人口統(tǒng)計學：年齡、性別、體質量指數（BMI）；（2）臨床評估：合并癥（高血壓病、糖尿?。?、收縮壓、靜息心率；（3）實驗室指標：使用全自動化學發(fā)光免疫法測定患者N 末端B 型鈉尿肽前體水平（NT-proBNP），根據年齡校正的閾值將測得的NT-proBNP 轉化為二分類變量（正常NT-proBNP vs NTproBNP 增高）；（4）心臟超聲數據：左室射血分數（LVEF）、左房內徑（LAD）、左心室舒張末期內徑（LVDd），超聲數據使用飛利浦EPIQ7C 采集。

1.4 統(tǒng)計方法 采用R program統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 房顫組與竇率組的臨床資料比較隨訪中發(fā)生房顫25 例，發(fā)病率為28.74%。與竇率組比較，房顫組患者年齡較大，左房內徑較寬，服用LCZ696 占比較少。兩組其余變量差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 房顫組與竇率組的臨床資料比較

2.2 HFrEF 患者房顫發(fā)作的多因素分析 高年齡、左房內徑增寬是發(fā)生房顫事件風險的危險因素（均P ＜0.05），LCZ696 是房顫事件風險的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 HFrEF 患者房顫發(fā)作的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究針對HFrEF 患者，在常規(guī)抗心衰治療藥物基礎上，加用LCZ696，觀察其對房顫發(fā)作的影響。結果顯示，高齡和左房內徑增寬是發(fā)生房顫事件的危險因素，LCZ696是心衰患者房顫事件風險的保護因素。

高齡導致的心房纖維化和左房增大相關的血流動力學異常是已被證實的房顫發(fā)作的主要危險因素[3]。心衰患者射血分數降低會激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，繼而增加遠期發(fā)病率和病死率[4]。LCZ696 是一種血管緊張素受體抑制劑（ARNI），通過阻斷血管緊張素Ⅱ1 型受體抑制RAAS 系統(tǒng)激活，同時抑制腦啡肽酶減少利鈉肽降解，從而達到增強血管活性肽（NPs）的作用。PARADUM-HF 隨機對照研究比較了LCZ696 和依那普利在心衰患者中的應用，與依那普利相比，LCZ696 能進一步降低HFrEF 患者心衰住院和全因死亡風險[5]。

本研究存在一定限制：（1）納入樣本量較少，可能影響研究效能。未來將進一步擴充樣本量，細化亞組分析。（2）雖然動態(tài)心電圖篩查可能低估房顫患病率，但在植入式記錄儀未被心衰患者廣泛接受的情況下，動態(tài)心電圖是識別房顫發(fā)作的可行替代方法。（3）為減少不同用藥劑量導致的組內差異，隨訪期間未對LCZ696 用量進行調整。結果顯示LCZ696 基礎治療對心衰患者的房顫發(fā)作存在一定抑制作用。