葉舟，詹俠，葉慶虎

心血管疾病是我國(guó)居民首位死因，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[1]。心力衰竭是心血管疾病終末階段的臨床綜合征，主要病因由風(fēng)濕性瓣膜性心臟病轉(zhuǎn)為冠心病。沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）治療慢性心力衰竭的療效顯著，但關(guān)于ARNI 在冠心病心力衰竭治療中作用的數(shù)據(jù)較少。本研究比較冠心病心力衰竭的患者接受ARNI 與貝那普利（ACEI類）治療的效果差異，為冠心病心力衰竭臨床用藥方案、時(shí)機(jī)的選擇提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年11 月至2019 年6 月在浙江省臨安區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病合并心力衰竭患者60 例，根據(jù)患者意愿分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組男20 例，女10例；平均年齡（70.4±8.4）歲；合并高血壓22 例，糖尿病11 例，同時(shí)合并高血壓、糖尿病7 例。觀察組男18 例，女12 例；平均年齡（71.0±8.2）歲；合并高血壓18 例，合并糖尿病8 例，同時(shí)合并高血壓、糖尿病4 例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核通過且患者均簽署同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度≥50%，符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜息狀態(tài)血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（2）高鉀血癥；（3）既往有血管性水腫病史；（4）嚴(yán)重肝功能異常，腎功能異常；（5）合并血液系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、急性感染性疾病及精神疾病等；（6）妊娠期婦女及兒童。

1.3 治療方法 兩組均給予利尿劑、洋地黃類藥物、受體阻滯劑及血管擴(kuò)張劑等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組予貝那普利片，5 ～10 mg/次，1 次/d。觀察組給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg/次，2 次/d，患者耐受后逐漸過度至最大耐受劑量100 ～200 mg/次，2 次/d，維持治療。觀察組患者如已規(guī)律使用ACEI類藥物，在使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片前停用ACEI 類藥物36 h。兩組患者均治療2 個(gè)月，并根據(jù)心率、血壓水平調(diào)整用藥劑量。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前及治療2 個(gè)月后檢測(cè)兩組腎功能、血鉀、NT-proBNP及6 min 步行試驗(yàn)情況。評(píng)估兩組用藥期間不良反應(yīng)（低血壓、干咳、血管性水腫、高鉀血癥）、院內(nèi)死亡、隨訪2 個(gè)月內(nèi)主要心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效，治療后患者心功能分級(jí)較治療前好轉(zhuǎn)，雙肺濕啰音、雙下肢水腫、NT-proBNP較治療前減好轉(zhuǎn)；（2）無效，治療后患者心功能分級(jí)、雙肺濕啰音、雙下肢水腫、NT-proBNP與治療前相比無明顯變化，甚至惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)比較 兩組均未入選腎功能不全患者，治療2 個(gè)月均未見明顯腎功能異常。兩組治療前后血鉀水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.574、0.658，均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血鉀水平比較mmol/L

2.2 療效比較 兩種藥物治療均有效，兩組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.3 心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組NT-proBNP、6 min 步行距離均較治療前改善（均P ＜0.05），兩組間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP 水平與6 min 步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均無血管性水腫發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)低血壓3 例，干咳5 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%；觀察組出現(xiàn)低血壓7 例，干咳1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組觀察2 個(gè)月期間均未出現(xiàn)心源性猝死、心力衰竭再住院及惡性心律失常事件。

3 討論

心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，近30 年來，引起心力衰竭的主要原因已轉(zhuǎn)為冠心病[1]。對(duì)冠心病積極治療可以減少心力衰竭發(fā)生和延緩心力衰竭進(jìn)展。

心力衰竭治療目標(biāo)是改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重構(gòu)進(jìn)展，降低心力衰竭住院率和病死率。心力衰竭是漸進(jìn)性心室重構(gòu)，與神經(jīng)體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)密切相關(guān)。目前臨床上常用的抗心力衰竭藥物包括利尿劑、醛固酮拮抗劑、受體阻滯劑、正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑及ACEI/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）等[3]。ACEI 是冠心病與心力衰竭治療中的基礎(chǔ)治療藥物。Yan 等[4]發(fā)現(xiàn)貝那普利在心力衰竭治療中是安全有效的。2014 年ARNI 治療心力衰竭結(jié)果揭示ARNI降低了心力衰竭患者病死率和住院率[5]。并在2016 年、2017 年分別得到歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)慢性心力衰竭診治指南的推薦[6-7]。Velazquez 等[8]研究指出ARNI 在急性心力衰竭治療中取得良好效果。因此，ARNI 在心力衰竭竭治療領(lǐng)域使用時(shí)機(jī)的選擇出現(xiàn)了早期或心力衰竭明確后使用兩種觀點(diǎn)。

本研究觀察組NT-proBNP 水平明顯低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)耐量高于對(duì)照組（均P ＜0.05），藥物不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組觀察期間均未出現(xiàn)心源性猝死、心力衰竭再住院及惡性心律失常事件。這提示ARNI 治療效果優(yōu)于貝那普利組，是否可以把心力衰竭預(yù)防治療提前到原發(fā)病治療階段有待進(jìn)一步研究。

本研究設(shè)計(jì)不足之處是冠心病合并心力衰竭臨床干擾因素多，服用藥物種類多，劑量變化大，納入樣本量小，觀察指標(biāo)相對(duì)少，由于部分技術(shù)指標(biāo)變異較大，未能列為觀察，混雜因素多，易產(chǎn)生偏倚。有待擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合其他技術(shù)指標(biāo)進(jìn)一步觀察評(píng)估，尋找ARNI 使用更合理時(shí)機(jī)。