施清圓，黃立真，陳國平，徐斌

咽旁間隙（PPS）腫瘤是比較少見的一種疾病，約占頭頸部腫瘤的0.5%[1]。由于該間隙解剖結(jié)構(gòu)極為復雜，位置隱蔽，且緊鄰頸部大血管和神經(jīng)，在診斷和治療方面仍存在較大的挑戰(zhàn)。PPS 因周圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的多樣性，到目前為止，其病理組織學類型大約有70 種[1]，其中80%是良性的，20%是惡性的。最常見的病變發(fā)生于唾液腺[2]，其次是神經(jīng)源性腫瘤[3-4]。CT 及MRI 對評估腫瘤的性質(zhì)、部位及與周圍結(jié)構(gòu)起著至關重要的作用，是選擇手術(shù)入路及提高手術(shù)療效的關鍵[4]。本研究回顧性分析18 例PPS 腫瘤患者的臨床資料，分析PPS 腫瘤術(shù)前評估的相關特征、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及預后等情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國科學院大學寧波華美醫(yī)院2015 年1 月至2020 年11 月收治的18 例手術(shù)切除PPS腫瘤患者的臨床資料，男9 例，女9 例；年齡21 ～75 歲，中位年齡50 歲；臨床表現(xiàn)：咽喉異物感、疼痛4 例，口咽部腫物或頸部腫物3 例，耳悶耳聾1 例，聲音嘶啞1 例，頭部、面部、頸部不適、麻木3例，鼻旁腫脹1 例，無癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)5例。體征表現(xiàn)為口咽側(cè)壁腫物，軟腭、腭弓隆起和（或）腭扁桃體移位，耳后或頸部腫塊等。影像學表現(xiàn)：位于莖突前間隙8 例，位于莖突后間隙6 例，位于兩者間隙4 例。中位腫瘤大小為4.8 cm。病理類型：多形性腺瘤14 例，其中伴有細胞異性或惡變4 例；神經(jīng)源性腫瘤1 例；基底細胞腺瘤2 例；血管瘤1 例。本文排除腮腺深葉腫瘤、咽旁間隙囊腫或膿腫及腫瘤來源于顱底結(jié)構(gòu)等病例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理審查委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查 所有患者術(shù)前需行增強CT 和（或）增強MRI，評估患者腫瘤的性質(zhì)、腫瘤大小及腫瘤的病變范圍，如莖突前或莖突后或兩者都存在。

1.2.2 經(jīng)頸-腮腺徑入路手術(shù) 采用整形手術(shù)切開，自耳屏前方向下繞過耳垂，乳突前方、到下頜骨升支后方至下頜骨下緣處向前方做弧形切口，翻開皮瓣，保留耳大神經(jīng)或單純保留耳大神經(jīng)后支，分離或切斷二腹肌后腹，必須暴露面神經(jīng)干和兩個主要分支，尤其是下頜緣支。腮腺切除是可選的，有時僅需要將腮腺下極向上掀起；有時為了更好地暴露莖突后間隙，可骨折或切斷莖突，沿腫物包膜分離，將腫瘤完整切除（圖1）；充分止血，沖洗術(shù)腔，留置引流管，復位胸鎖乳突肌，逐層關閉術(shù)腔。來源于腮腺深葉的巨大腫瘤需先行腮腺淺葉切除以保護面神經(jīng)，或借助面神經(jīng)監(jiān)護儀[5-6]。

圖1 經(jīng)頸腮腺入路切除PPS腫瘤，暴露面神經(jīng)下頜緣支

1.2.3 下頜骨截骨入路手術(shù) 全身麻醉后做頜下區(qū)頸紋至乳突前切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌及翻瓣。將咬肌、翼內(nèi)肌在下頜角附著處離斷，并沿骨面向上分離（保護面神經(jīng)下頜緣支及頦神經(jīng)），充分暴露下頜骨體部至下頜升支，于下頜角處截骨，將下頜骨暫時離斷，牽拉離斷的下頜骨向外，繼續(xù)解剖，銳、鈍性分離至咽后，咽旁及顱底位置，于腫瘤包膜外完整切除腫物。沖洗術(shù)腔，鈦板或鈦釘重新復位固定暫時離斷的下頜骨，并檢查口腔內(nèi)的咬合關系，逐層關閉術(shù)腔。如出血較多者術(shù)中輸紅細胞，術(shù)后患者送ICU 觀察，病情平穩(wěn)后再回病房觀察。

1.2.4 經(jīng)口徑入路手術(shù) PPS腫瘤突向口咽側(cè)壁或軟腭，邊界清楚，位于莖突前間隙，與頸動脈鞘無明顯粘連者選擇經(jīng)口徑入方式。將開口器撐開充分暴露口腔和口咽部，用高頻電刀于腫瘤最隆起偏內(nèi)側(cè)做弧形切口，上達軟硬腭交界處，如腫物表面有潰爛，可沿潰爛周圍行做圓形切開，切開黏膜，黏膜下組織，血管鉗鈍性分離咽上縮肌及頰咽筋膜。暴露腫物后，用剝離子或手指沿腫物包膜外鈍性分離，邊分離邊用手指感覺是否觸及頸內(nèi)動脈搏動；因腫物較大無法窺視咽旁間隙內(nèi)組織者可以借助內(nèi)鏡輔助照明視野，然后沿包膜完整切除腫物（圖2）。其中有1 例患者使用等離子逐層分次切除后暴露腫瘤底后再行切除。內(nèi)鏡仔細檢查無腫瘤殘余，沖洗術(shù)腔并充分止血，逐層縫合肌層及黏膜組織，皮片引流。如有黏膜缺損，行硬腭處黏膜瓣修補，創(chuàng)面凡士林打包壓迫（圖3）。

圖2 經(jīng)口將腫瘤完整切除

圖3 因腫瘤表面有潰瘍形成，故沿潰瘍周圍3 cm 處切開黏膜，再行修復創(chuàng)面

1.3 預后相關變量 評估患者預后的相關因素，因病例數(shù)只有18 例，因此本文設計了3 個變量分組，按照宿主、腫瘤及手術(shù)方式進行變量分組。宿主相關組：年齡、性別、癥狀和體征；腫瘤相關組：腫瘤病變位置、大小和組織病理學類型；手術(shù)相關組：三種手術(shù)徑入方式。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。多組比較以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較以P ＜0.017 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關因素 3 種不同手術(shù)方式治療PPS的術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），頸-下頜骨截斷入路的術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后VAS 評分均高于頸-腮腺及經(jīng)口入路（均P ＜0.017）。見表1。

表1 3 種不同手術(shù)方式在術(shù)后出血量、住院時間、術(shù)后VAS 評分及并發(fā)癥比較

2.2 預后相關因素分析 將術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥持續(xù)時間超過6 個月定義為永久性，包括面神經(jīng)麻痹、舌下神經(jīng)麻痹及張口受限等，將PPS腫瘤中與宿主（癥狀、體征）、腫瘤（范圍、大小、病理）及手術(shù)方式相關的各種因素與預后并發(fā)癥的發(fā)生率進行分析，結(jié)果顯示預后并發(fā)癥神經(jīng)功能損傷跟不同手術(shù)方式有關（2=10.821，P=0.006），不同病理類型跟選擇的手術(shù)方式有關（2=11.342，P=0.003）；腫瘤范圍位于莖突前區(qū)的PPS多選擇經(jīng)口入路（2=7.12，P=0.015）。

3 討論

手術(shù)治療是咽旁腫瘤的主要方法，PPS腫瘤切除術(shù)的挑戰(zhàn)是在術(shù)后并發(fā)癥最少的情況下完全切除病灶，特別是那些與神經(jīng)功能缺損相關的并發(fā)癥。因此本文主要的研究目的在于識別與PPS腫瘤術(shù)前評估及手術(shù)方式相關的特征。有文獻認為術(shù)前CT和MRI的診斷準確率可達90%～95%[7]，而CT 和MRI 對于選擇合適的手術(shù)入路和以最低的并發(fā)癥完整切除PPS 腫瘤是非常重要。本研究大多數(shù)腫瘤（8 例，44.4%）位于莖突前間隙，位于莖突后間隙6 例（33.2%），有4 例腫瘤累及兩個部位。大多數(shù)研究中只提出了最大腫瘤的測量方法，但沒有分析腫瘤大小對預后結(jié)果的影響[8]。本研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤多位于莖突前間隙。PPS 腫瘤位置隱蔽，生長緩慢，診斷時體積較大。本研究＜4cm的腫瘤只有3例（16.6%），＞6cm者3 例（16.6%），中位腫瘤大小為4.8cm。然而，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小并沒有增加術(shù)后神經(jīng)功能損傷的并發(fā)癥。

PPS腫瘤手術(shù)入路包括頸入路（伴或不伴下頜骨截骨）、腮腺入路、頸-腮腺入路、經(jīng)口入路及頸-經(jīng)咽入路等。Wasano等[9]報道了經(jīng)鼻徑路切除PPS 腫瘤，開啟了繼經(jīng)口徑路后，又一值得探索的微創(chuàng)手術(shù)徑路。但經(jīng)鼻徑入適用于PPS 上部、凸向鼻咽腔的腫瘤。這種PPS病例更為少見。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸-腮腺徑入對血管、神經(jīng)的保護比較好，對于腫物基底附著于腮腺深葉或靠近腮腺深葉的PPS腫瘤，較為合適。經(jīng)下頜骨截斷術(shù)入路可以擴大視野并進行根治性切除，但可能會導致更大的損傷；用于與腮腺深葉廣基附著的PPS 腫瘤、惡性腫瘤、巨大腫瘤，還有一些通過影像學評估與頸部大血管關系密切的腫瘤及血管源性腫瘤等[10]。經(jīng)口徑路具有創(chuàng)傷小、路徑短，減少神經(jīng)損傷和涎瘺風險[11]等優(yōu)點，多適用于莖突前的腫瘤，經(jīng)口入路（內(nèi)鏡輔助下）切除腫瘤有一部分腫瘤無法完整切除[12]，因此在手術(shù)中，盡量選擇鈍性分離以達到完整切除。預后及術(shù)后并發(fā)癥跟不同的手術(shù)方式有關，而經(jīng)口入路的預后較好，神經(jīng)功能損傷方面也較小。術(shù)后并發(fā)癥多見于經(jīng)頸入路（包括腮腺及下頜骨截斷術(shù)），本研究顯示腫瘤大小對術(shù)后并發(fā)癥的風險沒有顯著影響。有文獻報道顱腦神經(jīng)損傷在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素多于神經(jīng)源性腫瘤和患者年齡小有關[13]。而本研究因只有1 例神經(jīng)性源性腫瘤，病理類型有局限性，此因素有待進一步研究。由于PPS腫瘤的罕見性，為了能更好的研究預后相關因素、術(shù)前評估和不同手術(shù)方法的選擇，臨床還需要進行多中心前瞻性研究，包括機器人技術(shù)，同時還可以研究神經(jīng)監(jiān)測和相關神經(jīng)功能恢復的治療選擇。