褚鋒瑋，褚祝飛，周超群

母乳內(nèi)富含多種營養(yǎng)物質(zhì)與免疫因子，是極低出生體質(zhì)量幼兒（VLBWI）的首選喂養(yǎng)方式[1]。但由于小兒能量攝入需求提高、母乳營養(yǎng)物質(zhì)降低等的影響，一定時期后常規(guī)母乳喂養(yǎng)便難以滿足VLBWI生長發(fā)育需求，此時需進行母乳強化干預(yù)以提高母乳內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)含量，保證VLBWI 發(fā)育需求。但目前臨床關(guān)于母乳強化時機的選擇觀點不一[2-4]，本研究以我國指南作為參考，探討母乳強化劑添加時機對VLBWI 生長發(fā)育的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]中VLBWI判定標準；（2）出生1 min Apgar 評分≥8.0 分，無窒息癥狀；（3）出生胎齡＜37 周。排除標準：（1）先天性代謝疾病或先天性心臟病；（2）消化系統(tǒng)組織器質(zhì)性病變；（3）母乳喂養(yǎng)量≤60%；（4）接受過任何外科手術(shù)或周期≥14 d的藥物性治療；（5）合并動脈導(dǎo)管未閉（PDA）或嚴重顱內(nèi)出血。

1.2 一般資料 選取2017 年1 月至2021 年1 月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的VLBWI 101 例，采用隨機數(shù)表法分為分為早期組（n=51）與晚期組（n=50例）。早期組男28 例，女23 例；胎齡28～35 周，平均（30.8±0.9）周；出生體質(zhì)量1 325 ～1 483 g，平均（1405.55±112.67）g；出生1minApgar評分8.0 ～10.0 分，平均（8.68±0.43）分；出生頭圍26.0 ～27.5 cm，平均（26.65±0.23）cm；分娩方式為剖宮產(chǎn)35 例，自然分娩16 例；小于胎齡兒（SGA）27 例，適于胎齡兒（AGA）24 例。晚期組男26 例，女24 例；胎齡28 ～34周，平均（30.7±0.8）周；出生體質(zhì)量1 328～1 490 g，平均（1 406.79±112.73）g；出生1 min Apgar 評分8.0 ～10.0 分，平均（8.59±0.49）分；出生頭圍26.3～27.8cm，平均（26.67±0.19）cm；分娩方式為剖宮產(chǎn)34 例，自然分娩16 例；SGA 28 例，AGA 22 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），有可比性。

1.3 方法 行生命體征及并發(fā)癥監(jiān)測，同時根據(jù)小兒身體狀況給予營養(yǎng)干預(yù)。兩組均接受母乳喂養(yǎng)（母乳喂養(yǎng)量不足以捐獻乳補充）并酌情給予靜脈營養(yǎng)支持，靜脈營養(yǎng)能量根據(jù)母乳喂養(yǎng)量酌情調(diào)整，以滿足小兒每日生長所需能量為目標，碳水化合物（葡萄糖注射液，四川科倫藥業(yè)，H51020636）、脂肪（脂肪乳劑注射液，安徽豐原藥業(yè)，H34023480）、氨基酸（復(fù)方氨基酸注射液，安徽雙鶴藥業(yè)，H20065225）按50%、40%、10%配比，另適量補充微量元素、電解質(zhì)及維生素，營養(yǎng)液調(diào)配完成后經(jīng)中心靜脈勻速輸入。兩組分別于小兒日喂養(yǎng)量達到50、75 ml·kg－1·d－1時進行母乳強化喂養(yǎng)，兩組除干預(yù)時機不同外其余干預(yù)方式均相同。達到強化標準時第1 天每20 ml 母乳內(nèi)添加母乳強化劑（廠家：德國Nestle；型號：BEBAFM85；規(guī)格：200g）

0.5 g 給予1/2 量強化，第3 天起調(diào)整母乳添加劑量為0.75 g/20 ml 予3/4 量強化，第5 天調(diào)整劑量至1.0 g/20 ml 進行足量強化并維持，添加母乳強化劑混合均勻后立即進行喂養(yǎng)，當生長曲線超過文獻[5]中月段生長曲線的25%時則逐漸減少強化力度，即從足量強化過度至3/4、1/2 量強化并最終改為單純母乳喂養(yǎng)，兩組均持續(xù)干預(yù)至患兒出院。

1.4 觀察指標 對比兩組每日平均體質(zhì)量增長速度、每周平均頭圍與身長增長速度。對比兩組干預(yù)結(jié)束時的體質(zhì)量、頭圍、身長及總住院時長。對比兩組住院期間醫(yī)院感染、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)不耐受、視網(wǎng)膜病變及貧血等不良事件。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組小兒生長速度對比 兩組頭圍、身長增長速度差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），早期組小兒體質(zhì)量增長速度高于晚期組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組生長速度對比

2.2 兩組發(fā)育情況對比 干預(yù)后兩組身長差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），體質(zhì)量、頭圍及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后發(fā)育情況

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 兩組均未發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。兩組醫(yī)院感染、視網(wǎng)膜病變、貧血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），發(fā)育遲緩率、喂養(yǎng)不耐受率差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組住院期間不良反應(yīng)對比 例（%）

3 討論

VLBWI常因早產(chǎn)所致，嚴重影響新生兒生長發(fā)育與身體健康，若未給予足夠重視并采取積極干預(yù)可導(dǎo)致新生兒死亡[6]。為保證VLBWI 健康發(fā)育，臨床常進行營養(yǎng)干預(yù)以保證其攝入足夠能量，從而提高其身體發(fā)育速度，降低出生體質(zhì)量不足對小兒身體的影響。母乳對促進VLBWI 小兒生長發(fā)育，提高其免疫力具有積極作用，但正常情況下母乳內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)隨著新生兒出生時間的增加而遞減，難以保證VLBWI 生長發(fā)育需求，因此臨床主張在適宜時機給予VLBWI母乳強化喂養(yǎng)以提高其營養(yǎng)攝入，保證其生長發(fā)育[7]。

本研究結(jié)果顯示，早期組體質(zhì)量增長速度高于晚期組，但兩組頭圍、身長增長速度差異無統(tǒng)計學意義，與林星光等[8]研究結(jié)果相似。這表明從體質(zhì)量、身長、頭圍等生理指標的增長速度來看，早期母乳強化的優(yōu)勢在于可提高體質(zhì)量增長速度。而從整個干預(yù)過程來看，干預(yù)結(jié)束時早期組體質(zhì)量、頭圍大于晚期組，與姬婷婷等[9]研究結(jié)果相似，這提示早期母乳強化喂養(yǎng)或可促進VLBWI頭圍增長。進一步分析兩組住院期間的不良事件，早期組發(fā)生發(fā)育遲緩的概率低于晚期組，但發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率高于晚期組，與宋宇等[10]研究相符，表明早期干預(yù)確可促進VLBWI 營養(yǎng)吸收，降低發(fā)育遲緩概率，但早期母乳強化喂養(yǎng)也會增加小兒喂養(yǎng)不耐受概率。

綜上所述，VLBWI 日喂養(yǎng)量達到50 ml·kg－1·d－1時進行母乳強化喂養(yǎng)可促進體質(zhì)量、頭圍增長，降低發(fā)育遲緩發(fā)生率。因此臨床可選擇早期即進行母乳強化喂養(yǎng)以提高小兒生長發(fā)育速度，使VLBWI 達到追趕性生長。但早期母乳強化喂養(yǎng)會增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，因此臨床需對小兒喂養(yǎng)耐受情況進行重點監(jiān)控。