夏濤，周育成，景繼勇

腹腔鏡外科已經(jīng)進(jìn)入外科各個(gè)領(lǐng)域，由于腹腔鏡手術(shù)一般由主刀一人完成，助手動(dòng)手機(jī)會(huì)少，加上部分操作難度較大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)從助手向主刀轉(zhuǎn)變的過程不是漸變的，而是陡然變化的。腹腔鏡手術(shù)需要在手術(shù)臺(tái)下進(jìn)行大量的練習(xí)，目前歐美國家已有成熟的培訓(xùn)體系[1]，腹腔鏡模擬訓(xùn)練為腹腔鏡手術(shù)提供了很好的基礎(chǔ)，但僅在大型醫(yī)療中心開展[2]。當(dāng)前，闌尾切除已經(jīng)完全進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代，住院醫(yī)師腹腔鏡闌尾切除術(shù)也是完成規(guī)范化培訓(xùn)后需掌握的內(nèi)容。腹腔鏡闌尾切除囊括了腹腔鏡技術(shù)中分離、暴露、縫合等技術(shù)，掌握闌尾切除的基本技術(shù)會(huì)對(duì)其他更高難度的腹腔鏡手術(shù)起到推動(dòng)作用。因此，本研究擬探討腹腔鏡模擬訓(xùn)練序貫腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床實(shí)踐對(duì)腹腔鏡技能提高的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2021 年3 月杭州醫(yī)學(xué)院附屬浙江省人民醫(yī)院60 名住培醫(yī)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從未接受過任何腹腔鏡基礎(chǔ)基本培訓(xùn)；（2）既往無臨床工作經(jīng)驗(yàn)；（3）能完整完成腹腔鏡基礎(chǔ)技能培訓(xùn)。按照有無參加規(guī)范腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)分為研究組和對(duì)照組，各30 例。研究組行腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)聯(lián)合術(shù)中教學(xué)，對(duì)照組單純術(shù)中教學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)[3]（1）確性與方位感訓(xùn)練：采用梅花樁模塊，模塊上用裝有不同顏色的珠子，通過操作鉗移動(dòng)柱子。（2）分離訓(xùn)練：采用葡萄皮放入模擬箱內(nèi)，用分離鉗鈍性分離，訓(xùn)練至分離無破損。（3）縫合打結(jié)訓(xùn)練：模擬箱內(nèi)放置一塊軟硅膠縫合打結(jié)模塊，左手持分離鉗，右手持針器，進(jìn)行間斷縫合及打結(jié)訓(xùn)練。

1.2.2 臨床實(shí)踐 10 臺(tái)作為扶鏡手，后5 臺(tái)在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。闌尾切除操作步驟：分離闌尾系膜，闌尾根部結(jié)扎，切除闌尾，闌尾根部再縫合結(jié)扎。在此階段會(huì)帶教老師會(huì)講授腹腔鏡理論知識(shí)及基本技能。

1.2.3 臨床考核 以腹腔鏡闌尾切除術(shù)（單純性闌尾炎）作為最終考核，并由兩位高年資醫(yī)生對(duì)住培醫(yī)生手術(shù)操作準(zhǔn)確性、手術(shù)器械使用規(guī)范性、縫合能力、打結(jié)能力及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)20分，總分100 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)資料t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共60 例納入研究，其中男40例，女20 例；年齡（24.8±0.8）歲；學(xué)歷為本科28 例（46.7%），碩士在讀32 例（53.3%）。兩組分離系膜時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），縫合時(shí)間、打結(jié)時(shí)間及考核評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組技能考核資料

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是目前外科主流方向，而它是一門需要實(shí)踐的技術(shù)學(xué)科。單純是個(gè)“看客”，而不去實(shí)際操作，將不能開展手術(shù)，特別是縫合打結(jié)技術(shù)，是腹腔鏡手術(shù)的必掌握技能，也是在手術(shù)出血時(shí)的核心技術(shù)[4]。腹腔鏡模擬訓(xùn)練是學(xué)習(xí)腹腔鏡技能的重要手段，掌握規(guī)范的腹腔鏡基本理論、基本操作是臨床腹腔鏡手術(shù)的夯實(shí)基礎(chǔ)[1，5]。

在開放手術(shù)時(shí)代，闌尾切除術(shù)是住院醫(yī)師首先掌握的基本手術(shù)，同樣在腹腔鏡時(shí)代也是考核內(nèi)容。腹腔鏡闌尾切除中囊括了暴露、分離、縫合、打結(jié)等技術(shù)，這些技能的訓(xùn)練對(duì)其他更高級(jí)別手術(shù)起到推動(dòng)作用。本研究根據(jù)是否參加腹腔鏡模擬訓(xùn)練分為培訓(xùn)組和非培訓(xùn)組，在臨床中經(jīng)過腹腔鏡闌尾切除術(shù)的理論及技能帶教后獨(dú)立進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中操作包括分離闌尾系膜分離、切除，闌尾根部結(jié)扎，闌尾根部縫扎等基本的腹腔鏡技術(shù)。研究結(jié)果顯示培訓(xùn)組在縫合、打結(jié)及總評(píng)分上完全優(yōu)于非培訓(xùn)組（均P ＜0.05），這說明腹腔鏡模擬訓(xùn)練對(duì)腹腔鏡縫合、打結(jié)等技術(shù)會(huì)有重大提高，序貫腹腔鏡闌尾切除術(shù)會(huì)將這些技能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為開展更高級(jí)別的手術(shù)奠定基礎(chǔ)。