張樹良，盛紅楓，徐彬，勞楊俊，陳楊達(dá)豪

肱骨近端骨折在肱骨骨折中約占39.7%，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是其最為普遍的治療選擇之一[1]。其中最為通用的兩種切口路徑是經(jīng)典的三角肌胸大肌路徑以及基于MIPPO 技術(shù)的外側(cè)劈開三角肌路徑[2]。筆者在前期的臨床工作中較多地選擇上述兩種切口，自2017 年1 月起筆者更多采用經(jīng)三角肌前束與中束間隙的路徑，發(fā)現(xiàn)該路徑有助于患者圍手術(shù)期管理，更符合加速康復(fù)理念，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省立同德醫(yī)院2017 年1 月至2021 年1 月收治的肱骨近端骨折患者21 例為觀察組，采用經(jīng)三角肌前中束間隙路徑，在此之前采用經(jīng)三角肌胸大肌路徑手術(shù)治療的21 例為對(duì)照組。觀察組男10 例，女11 例；年齡（50.2±14.4）歲；外傷原因：交通事故傷6 例，跌倒損傷15 例；Neer 分型：I 型15例，II 型3 例，IV 型3 例；右側(cè)8 例，左側(cè)13 例。對(duì)照組男6 例，女15 例；年齡（56.7±15.5）歲；外傷原因：交通事故傷3例，跌倒損傷16 例，高墜傷1 例，重物砸傷1 例；Neer分型：I型14 例，II型5 例，III 型2 例；右側(cè)9 例，左側(cè)12 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 采用常規(guī)沙灘椅體位。術(shù)前準(zhǔn)備及核查完畢后，采用傷側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，麻醉成功后，肩關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域碘伏消毒鋪無菌手術(shù)巾，患側(cè)上肢遠(yuǎn)端使用無菌包帕包裹使患肩可自由活動(dòng)。

1.2.1 觀察組 定位肩峰端前外側(cè)緣，于其下方1 cm處為起點(diǎn)，作一條縱行的皮膚切口，長4 ～5 cm。逐層分離各層軟組織至三角肌表面，確定三角肌前束與中束的間隙，仔細(xì)輕柔分離該間隙，盡量避免肌纖維撕裂。分離至骨面，骨膜剝離器推開骨膜，向外側(cè)牽開三角肌中束，向內(nèi)側(cè)牽開三角肌前束，將骨折近端充分暴露。使用克氏針及骨膜剝離器進(jìn)行骨折近端撬撥復(fù)位，另取克氏針暫時(shí)牢牢地固定住骨折塊，術(shù)中透視骨折端見對(duì)位對(duì)線恢復(fù)后，取相應(yīng)長度的解剖鋼板插入肱骨近端，近端釘孔予以鎖定螺釘固定，鋼板遠(yuǎn)端相對(duì)應(yīng)皮膚做1 ～2 cm 切口，輕柔分離至鋼板后置入遠(yuǎn)端螺釘固定。再次術(shù)中透視確定鋼板、螺釘?shù)奈恢眉搬旈L恰當(dāng)后關(guān)閉切口。術(shù)后患側(cè)上肢使用吊帶制動(dòng)。

1.2.2 對(duì)照組 定位喙突后，以喙突尖頂點(diǎn)為起點(diǎn)，沿三角肌胸大肌肌間溝切開皮膚，作一長10 ～15cm 切口。輕柔地牽開頭靜脈并小心地予以保護(hù)，小心輕柔地剝離開三角肌胸大肌肌間隙。進(jìn)入骨折區(qū)域，清除斷端淤血，直視下整復(fù)移位骨塊，三枚克氏針暫時(shí)穩(wěn)定骨折斷端，放置肱骨近端解剖鋼板，術(shù)中透視見鋼板長度、高度合適和骨折端對(duì)位對(duì)線恢復(fù)后，分別予以遠(yuǎn)近端螺釘固定解剖鋼板。再次透視確定鋼板、螺釘?shù)奈恢眉搬旈L恰當(dāng)后關(guān)閉切口。術(shù)后患側(cè)上肢使用吊帶制動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)長、切口失血量、切口長度、住院時(shí)間及圍手術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥，術(shù)后5 d 記錄兩組視覺模擬評(píng)分（VAS）、Constant-Murley 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)長、切口失血量、切口長度、住院天數(shù)、術(shù)后5 d VAS評(píng)分及Constant-Murley 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。對(duì)照組發(fā)生1 例感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后定期換藥觀察切口、患側(cè)上肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況無異常，術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)患肩鍛煉，觀察組圍手術(shù)期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、動(dòng)靜脈損傷、紅腫發(fā)熱感染等并發(fā)癥。

表1 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍的大部分手術(shù)都可以采用經(jīng)典的三角肌胸大肌手術(shù)路徑，該路徑顯露的肱骨近端區(qū)域更大，但該路徑需要分離的軟組織多，過程繁瑣，手術(shù)切口創(chuàng)傷大，會(huì)增加缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)三角肌前中束間隙路徑因其微創(chuàng)的特點(diǎn)，近年來得到廣泛應(yīng)用。

本研究中對(duì)照組手術(shù)平均時(shí)間為（115.0±33.28）min，失血量（173.81±122.09）ml，切口長度（11.48±1.63）cm，與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[4-5]。觀察組手術(shù)時(shí)長（81.67±13.17） min，切口長度（6.29±1.52）cm，沒有因?yàn)榍锌谛《鴮?dǎo)致操作困難延長手術(shù)時(shí)間，更少的軟組織分離反而節(jié)省了部分手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，觀察組手術(shù)時(shí)間短，失血量明顯降低，且降低了手術(shù)感染率。經(jīng)三角肌前中束間隙路徑可以利用天然間隙進(jìn)入，對(duì)周圍軟組織的擾亂少，減少對(duì)三角肌纖維的損傷及對(duì)肱骨頭血供的干擾，降低失血量，提高了手術(shù)質(zhì)量。Wang 等[6]認(rèn)為經(jīng)三角肌胸大肌路徑中剝離三角肌前緣會(huì)增加患者的術(shù)后疼痛程度，導(dǎo)致患者拒絕術(shù)后功能鍛煉。本研究對(duì)照組術(shù)后5 d VAS 評(píng)分為（4.95±1.28）分，高于觀察組（4.12±1.19）分。觀察組術(shù)后疼痛程度輕，能更早更多地遵醫(yī)囑進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，在術(shù)后5 d Constant-Murley 評(píng)分就可以達(dá)到（50.76±7.39）分，與經(jīng)三角肌胸大肌間隙路徑術(shù)后1 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評(píng)分相當(dāng)[7]。

綜上所述，該路徑符合圍手術(shù)期綜合管理的目標(biāo)，顯著改善了患者圍手術(shù)期體驗(yàn)感受，更加契合肱骨近端骨折加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理的理念。