應(yīng)聰輝，陳建國(guó)，蘆金飛，陳文艷，楊海燕

妊娠期垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)處于一種特殊的應(yīng)激狀態(tài)，致使孕婦體內(nèi)甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝發(fā)生改變，易導(dǎo)致甲狀腺功能異常[1]。有研究指出妊娠合并甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱甲減）與多種妊娠綜合征的發(fā)生存在密切聯(lián)系[2]。甲狀腺功能異常不僅會(huì)對(duì)孕婦本身帶來(lái)不良影響，還會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，故而提高妊娠期合并甲狀腺功能異常的早期診斷準(zhǔn)確率，并給予及時(shí)治療，對(duì)于改善母嬰妊娠結(jié)局至關(guān)重要[3]。超聲是目前診斷甲狀腺疾病的主要影像學(xué)方法，具有安全、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，檢查時(shí)對(duì)胎兒的影響也較小。本研究分析妊娠中晚期女性甲狀腺血清學(xué)指標(biāo)水平與甲狀腺超聲測(cè)量參數(shù)間的相關(guān)性，為鑒別診斷妊娠期甲狀腺疾病提供超聲影像學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年7 月浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院收治的82 例中晚期妊娠合并甲減患者為觀察組，以同期40 例正常中晚期妊娠孕婦為對(duì)照組。觀察組年齡20 ～38歲，平均（28.4±4.2）歲；孕周14 ～40 周，平均（30.69±2.52）周；孕次1 ～4 次，平均（1.95±0.43）次；產(chǎn)次0 ～3 次，平均（1.47±0.39）次。對(duì)照組年齡21 ～35 歲，平均（27.9±4.1）歲；孕周14 ～39 周，平均（30.52±2.46）周；孕次1 ～4 次，平均（1.89±0.45）次；產(chǎn)次0 ～3 次，平均（1.45±0.43）次。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[4]關(guān)于妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）知曉本研究的研究?jī)?nèi)容及目的，且已簽署入組同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功能異常；（2）其他自身免疫性疾??；（3）妊娠前已出現(xiàn)甲狀腺功能異常；（4）既往有早產(chǎn)史；（5）既往有甲狀腺手術(shù)史；（6）存在甲狀腺疾病家族史。

1.3 方法

1.3.1 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 受試者于檢測(cè)前均禁食8 h，采集其空腹肘靜脈血5 ml，離心分離血清，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間為5 min，應(yīng)用貝克曼庫(kù)爾特UniCel Dxl800 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺素（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）。

1.3.2 超聲檢查 產(chǎn)婦取仰臥位，在頸部放置抱枕，讓其頭部處于自然后仰狀態(tài)，暴露頸部，應(yīng)用西門子ACUSON S2000 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為6 ～12 MHz，將探頭放置于甲狀軟骨下端，沿著兩側(cè)頸部的頸外動(dòng)脈，定位甲狀腺上動(dòng)脈，讓探頭長(zhǎng)軸平行于血管長(zhǎng)軸，將取樣框放置于腺體上級(jí)上動(dòng)脈分叉處，獲得3 個(gè)心動(dòng)周期的超聲頻譜圖像后，測(cè)量阻力指數(shù)（RI）、收縮期最大血流速度（PSV）及舒張末期最低血流速度（PDV）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組血清TSH、FT3、FT4、T3 和T4 水平；（2）比較兩組甲狀腺超聲測(cè)量參數(shù)，分析RI、PSV、PDV 對(duì)妊娠期甲減的診斷價(jià)值；（3）分析RI、PSV、PDV 與血清甲狀腺功能指標(biāo)水平的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；診斷價(jià)值分析采用ROC 曲線分析，AUC ＞0.75 為診斷價(jià)值較高。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清TSH、FT3、FT4、T3 和T4水平比較 觀察組TSH 水平高于對(duì)照組，F(xiàn)T3、T3、T4 水平低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清TSH、FT3、FT4、T3 和T4 水平比較

2.2 兩組甲狀腺超聲測(cè)量參數(shù)比較

觀察組RI、PSV 及PDV 值均大于對(duì)照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺超聲測(cè)量參數(shù)比較

2.3 甲狀腺超聲測(cè)量參數(shù)對(duì)妊娠期甲減的診斷價(jià)值 PDV 診斷妊娠期甲減的AUC 均大于RI、PSV（均P ＜0.05），見表3 及圖1。

圖1 ROC 曲線分析

表3 甲狀腺超聲測(cè)量參數(shù)對(duì)妊娠期甲減的診斷價(jià)值

2.4 相關(guān)性分析 TSH與PSV、PDV呈正相關(guān)，F(xiàn)T3 與PDV 呈負(fù)相關(guān)（均P ＜0.05），見表4。

表4 甲狀腺血清學(xué)指標(biāo)水平與甲狀腺超聲測(cè)量參數(shù)間的相關(guān)性

3 討論

妊娠階段母體會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激改變，導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)激素出現(xiàn)代謝變化[5]。TSH 是人體生長(zhǎng)、發(fā)育所必需的內(nèi)分泌激素；在胎兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，孕婦的T4 即使輕度減少也會(huì)帶來(lái)胎兒的腦發(fā)育遲緩，進(jìn)而導(dǎo)致智力下降。產(chǎn)婦甲狀腺功能異常會(huì)對(duì)母嬰安全造成一定的影響，可能會(huì)導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)及胎膜早破等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，并且對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及智力等發(fā)育的影響也較大[6]。有研究指出妊娠期機(jī)體激素水平變化可使甲狀腺功能改變，通常以甲減為主[7-8]。本研究結(jié)果顯示妊娠期甲減患者TSH 水平升高，F(xiàn)T3、T3、T4 水平降低，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道一致。

目前主要通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查甲狀腺功能，屬于有創(chuàng)檢查，具有局限性。有研究指出妊娠期甲減患者TSH、FT3、FT4 水平的改變可引起甲狀腺上動(dòng)脈血流PSV 的增加，進(jìn)而可使甲狀腺激素隨血流進(jìn)人體內(nèi)，增加機(jī)體甲狀腺激素溶度[11-12]。這提示或可通過檢測(cè)患者甲狀腺上動(dòng)脈血流PSV 來(lái)判斷其甲狀腺功能。而超聲可較好地觀測(cè)患者各組織血流變化，故本研究患者給予超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組RI、PSV 及PDV 值均大于對(duì)照組，表明妊娠期甲減患者存在頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈血流異常的現(xiàn)象；這主要是因?yàn)榧谞钕贋槎嘌芟袤w組織，當(dāng)患者甲減時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管出現(xiàn)擴(kuò)張癥狀，進(jìn)而影響血流量[13]。

本研究結(jié)果顯示PDV 診斷妊娠期甲減的AUC 大于0.75，這表明PDV 對(duì)妊娠期甲減具有較高的診斷價(jià)值。筆者認(rèn)為RI、PSV 對(duì)妊娠期甲減的診斷價(jià)值較低可能與妊娠導(dǎo)致母體甲狀腺出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張、甲狀腺增大等生理適應(yīng)性改變有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示PSV、PDV 與TSH、FT3 水平變化相關(guān)，這可能與甲狀腺功能變化會(huì)導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，引起甲狀腺PSV 的增加，使更多的TSH 隨血流進(jìn)入人體內(nèi)有關(guān)[14]。

綜上所述，PDV對(duì)妊娠期甲減具有較高的診斷價(jià)值，且TSH 水平與PSV、PDV呈正相關(guān)，F(xiàn)T3 水平與PDV 呈負(fù)相關(guān)。