呂獻(xiàn)敏，陳錚錚，虞國(guó)其，肖龍，姜黎花，呂火烊

我國(guó)20 歲以上的成年人中約有1億糖尿病患者，還有1.48 億人處于糖尿病前期，其中大部分是2 型糖尿病（T2DM）[1]。微血管病變是T2DM 的重要并發(fā)癥，是決定患者預(yù)后的主要因素。而糖尿病腎?。―N）是最常見的糖尿病微血管病變，亦是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因。由于DN 早期缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，故尋找DN早期診斷指標(biāo)，以減少和延緩其發(fā)生和發(fā)展[2]。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是反應(yīng)腎功能的靈敏指標(biāo)；尿白蛋白排泄量（UAE）反映腎小球基底膜的損傷程度，其升高提示早期腎小球有病變，也是DN 的評(píng)估指標(biāo)。然而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，GFR 與UAE 間并非存在平行關(guān)系。據(jù)此，本研究探討二者間的關(guān)系，評(píng)估GFR 和UAER 以及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DN 診斷的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究方法，選取2019 年1 月至2020 年6 月浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的T2DM患者588 例，均符合的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除感染、發(fā)熱、膿尿或血尿、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重肝功能受損、妊娠或哺乳期女性及合并其他因素導(dǎo)致腎臟疾病者。所有患者均完成本研究所涉及指標(biāo)的檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 腎功能檢測(cè) 取患者晨起空腹促凝外周靜脈血3 ml，靜置30 min 后放入離心機(jī)中1026 r/min離心10 min，取上層血清，應(yīng)用羅氏C8000 全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)傳統(tǒng)腎功能項(xiàng)目尿素（UREA）、尿酸（UA）及肌酐（CREA）。UREA 采用脲酶法檢測(cè)，UA 采用酶法檢測(cè)，CREA 采用苦味酸法檢測(cè)。

1.2.2 UAE檢測(cè) 收集24 h尿液（甲苯防腐）后記錄總尿量，混勻后應(yīng)用寧波博士泰BA400 特殊蛋白分析儀及其配套試劑檢測(cè)尿液白蛋白，尿液白蛋白采用免疫散射比濁法檢測(cè)，并計(jì)算出UAER。根據(jù)UAER結(jié)果將患者分為正常白蛋白尿組（UAER ＜20 g/min），微量白蛋白尿組（UAER 20 ～200 g/min），大量白蛋白尿組（UAER ＞20 g/min）。

1.2.3 GFR檢測(cè) 采用估計(jì)eGFR作為評(píng)估指標(biāo)[3]。根據(jù)eGFR 分組：≥120 ml·min－1·1.73 m－2為高濾過(guò)組，90 ～120 ml·min－1·1.73 m－2為正常濾過(guò)組，60 ～89 ml·min－1·1.73 m－2為濾過(guò)輕度降低組，≤60 ml · min－1·1.73 m－2為濾過(guò)中重度降低組。按美國(guó)腎臟病基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]，以eGFR 60 ～89 ml·min－1·1.73 m－2為腎功能受損，以eGFR≤60ml·min－1·1.73m－2為腎功能異常。

1.3 觀察指標(biāo)（1）根據(jù)UAER 分組，觀察eGFR 與臨床其他腎功能指標(biāo)變化；（2）根據(jù)eGFR 分組，觀察UAER 及臨床其他腎功能指標(biāo)變化；（3）觀察UAER 與eGFR 各組間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；多組比較采用方差分析，多重比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同UAER 組間eGFR 及腎功能指標(biāo)比較 不同UAER組間eGFR、UA、CREA 和BUN 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組eGFR 低于正常白蛋白尿組（均P ＜0.05）；大量蛋白尿組UA、CREA和BUN均高于正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組（均P ＜0.05）。見表1。2.2 不同eGFR 組間UAER 及腎功能指標(biāo)比較 不同eGFR組間UAER、UA、CREA 和BUN 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），UAER、UA、CREA、BUN 隨著eGFR 下降而升高。正常濾過(guò)組和高濾過(guò)組UA、CREA 和BUN 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q≤1.756，均P＞0.05），其余不同eGFR 組間UAER、UA、CREA、BUN 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。

表1 不同UAER 組間eGFR 及其他腎功能指標(biāo)比較

表2 不同eGFR 組間UAER 及腎功能指標(biāo)比較

2.3 T2DM 患者UAER 與eGFR 的關(guān)系 UAER異常率為28.1%；以eGFR為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，腎功能受損率為43.5%，腎功能異常率為11.6%；UAER與eGFR均異常發(fā)生率為6.0%。正常白蛋白尿組7.8%有腎功能異常，40.9%有腎功能受損，27.0%出現(xiàn)腎小球高濾過(guò)；eGFR ≥90 ml·min－1·1.73 m－2的患者中13.3%有微量白蛋白尿，4.5%有大量蛋白尿；微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者腎功能異常率（分別為13.5%和37.0%）高于正常白蛋白尿組（7.8%）（2=5.00、36.83，均P＜0.01），而腎功能異常組尿白蛋白（包括尿微量白蛋白和尿大量白蛋白）發(fā)生率51.5%（35/68）高于腎小球高濾過(guò)組10.2%（13/127）、正常濾過(guò)組 24.8%（34/137）和輕度濾過(guò)降低組 32.4%（83/256）（2=21.60、9.39、5.08，均P ＜0.01），見表3。 eGFR 與UAER 呈負(fù)相關(guān)（r=－0.488，P＜0.01），正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組eGFR與UAER均呈負(fù)相關(guān)（r=－0.452、－0.349、－0.572，均P ＜0.05）。

表3 T2DM 患者按UAER、eGFR 分組后的分布情況

3 討論

DN早期缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。白蛋白作為一種中等分子量蛋白質(zhì)，不能通過(guò)濾過(guò)膜，但腎小球功能受損時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)通透性增加，會(huì)引起蛋白尿。本研究顯示：eGFR隨UAER 的升高而降低，整體呈負(fù)相關(guān)，各組eGFR 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明UAER 出現(xiàn)升高時(shí)，反映腎小球功能的eGFR 會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降；而其他常用腎功能指標(biāo)UA、CREA、BUN 隨UAER 的升高而升高，整體呈正相關(guān)。微量白蛋白尿組UA、CREA、BUN 雖較正常白蛋白尿組有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在參考區(qū)間內(nèi)。這說(shuō)明UA、CREA、BUN 反映腎臟損傷靈敏度不及UAER。

GFR是反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化的主要指標(biāo)，其下降幅度直接反映腎小球受損、腎功能減退的程度。本研究顯示UAER 隨eGFR 下降而升高，呈負(fù)相關(guān)。腎小球高濾過(guò)時(shí)，UAER尚在正常范圍，從正常濾過(guò)組開始隨濾過(guò)功能下降，UAER 出現(xiàn)不同程度的升高，且各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床其他腎功能指標(biāo)UA、CREA、BUN 隨eGFR 的下降而升高，整體呈負(fù)相關(guān)，eGFR 輕度降低組較高濾過(guò)組、正常濾過(guò)組雖有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均在參考區(qū)間內(nèi)。這說(shuō)明UA、CREA、BUN 反映腎功能損傷靈敏度不及eGFR。

本研究顯示，器質(zhì)性損傷的UAER評(píng)估腎病檢出率（28.1%）遠(yuǎn)大于功能性損傷的eGFR 檢出的腎功能異常率（11.6%），而eGFR 能有效識(shí)別腎功能輕微受損的43.5%（256/588）患者，eGFR較UAER 在診斷DN 時(shí)敏感度高。以UAER 診斷DN 時(shí)，正常白蛋白尿組7.8%（33/423）的患者有腎功能異常，這與美國(guó)第三次全國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果基本一致[5]。正常白蛋白尿患者腎功能下降具體機(jī)制不明確。盧薇娜等[6]表明單一以UAER 診斷DN 是不全面的，會(huì)漏診一部分腎功能損傷者。以eGFR 診斷DN時(shí)，腎功能異常的T2DM患者中，有48.5%（33/68）表現(xiàn)為尿白蛋白正常，這與英國(guó)UKPDS 研究組[7]的調(diào)查結(jié)果基本一致。eGFR ≥90 ml · min－1·1.73 m－2的患者中13.3%（35/264）有微量白蛋白尿，4.5%（12/264）有大量白蛋白尿，因此單一以eGFR 診斷DN 也是不全面的，會(huì)漏診一部分已出現(xiàn)白蛋白尿的腎功能損傷患者。

本研究顯示，eGFR 與UAER 呈負(fù)相關(guān)（r=－0.488，P ＜0.05），正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組eGFR 與UAER 均呈負(fù)相關(guān)（r=－0.452、－0.349、－0.572，均P ＜0.05）。據(jù)國(guó)際公認(rèn)的DN Mogensen 5期分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，大量白蛋白尿?qū)儆贛ogensen Ⅳ期，即臨床DN期，隨著腎小球硬化及基底膜器質(zhì)性破壞，腎小球功能逐漸下降，GFR 進(jìn)行性下降，因此此期相關(guān)性最好，而微量白蛋白尿?qū)儆贛ogensen Ⅲ期，即DN早期，此期腎小球基底膜剛開始增厚，器質(zhì)性改變不大，腎小球功能基本保持正?；蚵杂薪档?，此期UAER 與GFR 相關(guān)性相對(duì)較低。

綜上所述，UAER 與eGFR 從不同角度較好反應(yīng)腎功能早期變化的敏感指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)能全面了解腎小球器質(zhì)性損傷情況和功能性的損傷程度，對(duì)DN的早期診斷具有重要臨床價(jià)值。