李 靜 宋占軍 北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），明確了改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和規(guī)范其使用范圍的具體措施。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革關(guān)系到每個(gè)參保人的利益，因此，《指導(dǎo)意見》的發(fā)布短時(shí)間內(nèi)便引起了廣泛關(guān)注。

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1998年正式確立。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。從各地區(qū)的實(shí)踐來看，個(gè)人賬戶支付模式主要有“板塊式”和“通道式”。目前，大部分地區(qū)采用的是“板塊式”支付模式，僅少部分地區(qū)，如上海市、鎮(zhèn)江市等，采用的是“通道式”支付模式?！鞍鍓K式”支付模式是指統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶分開管理，統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院和門診的大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)門診小病及定點(diǎn)藥店購藥的支出。“通道式”支付模式是指參保人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，起付線以下的部分，先由個(gè)人賬戶進(jìn)行支付；超過起付線的部分，進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，統(tǒng)籌基金報(bào)銷較大比例，個(gè)人支付較小比例。

一、“通道式”和“板塊式”支付模式對(duì)比

“通道式”和“板塊式”作為醫(yī)?；鹬Ц兜膬煞N模式，在理論和實(shí)踐中存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

“板塊式”支付模式實(shí)行分塊管理，個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)門診小病和定點(diǎn)藥店購藥的支付，統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。這種支付模式最大的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)參保者的約束性較強(qiáng)（李開基，2000），缺點(diǎn)在于個(gè)人賬戶的使用范圍狹窄，只能用于門診小病和定點(diǎn)藥店購藥，導(dǎo)致其資金積累過度（劉廣彬、孫喜琢、郭愛華等，2009）。另外，由于門診慢性病患者需長(zhǎng)期服藥，但大部分省市并未將這部分醫(yī)藥費(fèi)納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍，而個(gè)人賬戶中的資金不足以支付長(zhǎng)期的購藥費(fèi)用，因此患者的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)較重。這種支付模式導(dǎo)致一部分健康人群個(gè)人賬戶資金積累過度，而另一部分老年人、慢性病患者等人群則積累不足，因此資金得不到合理利用（林楓、范國富，2002）。

“通道式”支付模式按照個(gè)人賬戶、起付線、統(tǒng)籌基金三段累計(jì)制進(jìn)行報(bào)銷。個(gè)人賬戶可用于支付起付線以下的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶中的資金用完后，由個(gè)人負(fù)擔(dān)起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用支出；超過起付線的部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷較大比例，個(gè)人自付較小比例。這種支付模式不論是門診還是住院，只要是醫(yī)療費(fèi)用總支出達(dá)到起付線以上的部分，統(tǒng)籌基金均可進(jìn)行報(bào)銷，統(tǒng)籌基金共濟(jì)性較強(qiáng)，保障水平較高（劉冬冬、劉國恩、林楓，2009）。“通道式”支付模式對(duì)用戶利用門診服務(wù)有很大的激勵(lì)作用（吳愛平、黃德明、王偉等，2004），對(duì)于門診慢性病患者來說，這種支付模式可使他們享受到醫(yī)保報(bào)銷，能較大程度減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。“通道式”支付模式的缺點(diǎn)在于醫(yī)療費(fèi)用難以控制，統(tǒng)籌基金的壓力增大，易造成統(tǒng)籌基金嚴(yán)重超支，導(dǎo)致收不抵支（林楓、范國富，2002）。另外，“通道式”支付模式對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有進(jìn)行區(qū)別對(duì)待，無法實(shí)現(xiàn)分流，導(dǎo)致一部分資源閑置的同時(shí)，另一部分資源被過度利用（劉廣彬、孫喜琢、郭愛華等，2009）。

學(xué)者們也分別從“通道式”和“板塊式”兩種支付模式角度，對(duì)個(gè)人賬戶運(yùn)行狀況進(jìn)行了相關(guān)分析。李開基（2000）通過對(duì)錦陽“通道式”支付模式醫(yī)療制度兩年試點(diǎn)工作的總結(jié)，認(rèn)為“通道式”支付模式存在明顯不足，出現(xiàn)一卡多用、突擊看病、突擊開藥、冒名就醫(yī)等問題。劉瀟（2008）利用效用函數(shù)對(duì)不同支付模式下醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐行為進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)“通道式”支付模式激勵(lì)患者快速使用個(gè)人賬戶從而進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，助長(zhǎng)了基金浪費(fèi)和保險(xiǎn)欺詐行為。劉冬冬等（2009）通過對(duì)2001 年至2006 年鎮(zhèn)江和南京醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，“通道式”和“板塊式”支付模式在個(gè)人賬戶人均結(jié)余率上并未表現(xiàn)出明顯差別，但“板塊式”支付模式更有利于健康人群個(gè)人賬戶資金的積累，“通道式”支付模式更有利于退休人員個(gè)人賬戶資金的積累。

學(xué)者們對(duì)兩種支付模式的研究結(jié)果差異較大，并缺少最新的研究結(jié)論。本文擬通過宏觀、微觀數(shù)據(jù)，分析上海市與江蘇省乃至全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行狀況，研究個(gè)人賬戶“通道式”和“板塊式”支付模式在實(shí)際運(yùn)行中的效果，試為上海市乃至全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革提供方向及建議。

二、上海市職工醫(yī)保改革進(jìn)程及個(gè)人賬戶歷年人均結(jié)余情況

（一）上海市職工醫(yī)保改革進(jìn)程

2000 年10 月，上海市人民政府發(fā)布《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（滬府令〔2000〕92 號(hào)），統(tǒng)賬結(jié)合式職工醫(yī)保制度正式在上海市實(shí)施。隨后，上海市分別于2008年和2013 年對(duì)該辦法部分內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整。目前，上海市職工醫(yī)保制度實(shí)施依據(jù)仍是2013年發(fā)布的《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（滬府令〔2013〕8號(hào)），其中規(guī)定上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用和門診急診、門診大病、住院、急診觀察室和家庭病床統(tǒng)籌基金及附加基金報(bào)銷以外的支出；附加基金主要用于門診急診報(bào)銷；統(tǒng)籌基金主要用于住院、急診觀察室、門診大病及職工家庭病床報(bào)銷。上海市職工醫(yī)保政策規(guī)定醫(yī)保報(bào)銷起付線以下部分的醫(yī)療費(fèi)用支出，先由醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行支付；起付線以上部分，使用附加基金或統(tǒng)籌基金按比例進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷以外的費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)。由此可見，上海市醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞椒稀巴ǖ朗健敝Ц赌Ｊ教攸c(diǎn)。

（二）上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均結(jié)余情況

為了解上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余情況，本文對(duì)2009 年至2018 年上海市和全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均累計(jì)結(jié)余情況進(jìn)行了分析（見圖1）。由圖1 可知，2009 年至2018 年上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均累計(jì)結(jié)余均高于全國平均水平，且差距有逐年擴(kuò)大趨勢(shì)。根據(jù)《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒2019》數(shù)據(jù)，2018 年末，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)31680.8 萬人，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余7283.5 億元，人均結(jié)余2299.0 元；上海市職工醫(yī)保參保人數(shù)1523.3萬人，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余904.0億元，人均結(jié)余5934.5 元，為全國平均水平的2.6倍。

三、上海市與全國不同地區(qū)之間群體個(gè)人賬戶結(jié)余情況對(duì)比

歷年《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，只能從整體上觀察上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余水平。為更直觀地觀察不同群體職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余情況，本文利用2017年中國家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進(jìn)行微觀個(gè)體分析。中國家庭金融調(diào)查是由西南財(cái)經(jīng)大學(xué)中國家庭金融調(diào)查與研究中心組織、在全國范圍內(nèi)開展的抽樣調(diào)查項(xiàng)目，曾分別在2011年、2013 年、2015 年、2017 年開展了四次調(diào)查。自2013年第二輪調(diào)查開始，中國家庭金融調(diào)查在確保數(shù)據(jù)具有全國代表性的前提下，又增加了省級(jí)代表性。本文選用該數(shù)據(jù)庫2017年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且個(gè)人賬戶結(jié)余統(tǒng)計(jì)有效的樣本全國13084個(gè)，上海市1364個(gè)。調(diào)查中“擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“該醫(yī)療保險(xiǎn)是否有個(gè)人賬戶”“目前個(gè)人賬戶有多少余額”等是本文重點(diǎn)分析的問題。本文采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)上海市和全國不同群體職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的結(jié)余情況進(jìn)行對(duì)比分析（見表1）。

?圖1 2009—2018年上海市和全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均累計(jì)結(jié)余情況（單位：元）

?表1 2017年不同結(jié)余段、年齡段上海市和全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余情況

2017 年上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均結(jié)余4410 元，明顯高于全國平均水平（2937元）。從各結(jié)余段樣本分布情況來看，上海市低結(jié)余段（3000 元以下）樣本的占比低于全國，尤其是1000 元以下結(jié)余段，全國樣本占比達(dá)到56.08%，而上海市樣本僅占43.55%；3000 元及以上各結(jié)余段上海市樣本占比均高于全國樣本占比，尤其在10000 元及以上結(jié)余段差別最為明顯，其中上海市樣本占比達(dá)到12.76%，全國樣本占比僅7.24%。

從不同年齡段個(gè)人賬戶的分布來看，上海市和全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶高結(jié)余段均集中于30～49 歲年齡段。在該年齡段，上海市人均結(jié)余7900 元左右，全國人均結(jié)余4100～4500元。出現(xiàn)這種情況的主要原因在于，該年齡段的參保人一般已從事工作一段時(shí)間，個(gè)人賬戶資金有了一定積累，并且該年齡段參保者多身體健康，很少使用個(gè)人賬戶中的資金看病就診。另外，從青壯年（本文設(shè)定為19～59 歲）各年齡段個(gè)人賬戶人均結(jié)余水平來看，上海市也明顯高于全國。究其原因，一是由于上海市收入水平相比全國整體水平高，個(gè)人賬戶繳費(fèi)基數(shù)大，因而人均結(jié)余也高于全國；另一個(gè)可能原因是由于上海市與全國大部分地區(qū)個(gè)人賬戶支付模式不同，“通道式”相較于“板塊式”支付模式或更能激勵(lì)參保人進(jìn)行資金積累。

四、上海市與江蘇省不同群體職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余情況對(duì)比

考慮到上海市人均工資水平高于全國平均水平，上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶較高的結(jié)余水平可能并非因支付模式不同所致，而是受到個(gè)人賬戶繳費(fèi)基數(shù)大的影響。為解決這一問題，本文選取人均GDP水平與上海市相近的省份進(jìn)行對(duì)比分析。

2019 年，上海市人均GDP 為157421 元，水平相近的兩個(gè)省份分別是北京市（164197元）和江蘇?。?23755 元）。考慮到北京市實(shí)施的是個(gè)人賬戶開放式管理模式，而上海市實(shí)施的是封閉式管理模式，兩個(gè)城市個(gè)人賬戶管理方式有所不同。因此，本文選取江蘇省與上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶分布情況進(jìn)行對(duì)比分析（見表2）。

上海市與江蘇省職工醫(yī)保個(gè)人賬戶分布情況對(duì)照結(jié)果如下：從個(gè)人賬戶結(jié)余角度進(jìn)行分析，在3000 元以下結(jié)余段，上海市樣本占比低于江蘇省樣本占比；在3000元及以上各結(jié)余段，上海市樣本占比均高于江蘇省樣本占比。從參保者年齡角度對(duì)個(gè)人賬戶分布情況進(jìn)行分析，青壯年各年齡段，上海市個(gè)人賬戶人均結(jié)余均高于江蘇省。上述結(jié)果同前文上海市與全國樣本對(duì)比分析結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了個(gè)人賬戶“通道式”支付模式確實(shí)會(huì)在一定程度上激勵(lì)參保人進(jìn)行個(gè)人賬戶資金積累，更好地幫助參保人應(yīng)對(duì)老年時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出。

五、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

從宏觀角度分析歷年個(gè)人賬戶結(jié)余情況發(fā)現(xiàn)，2009年至2018年上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均結(jié)余均高于全國平均水平。利用微觀數(shù)據(jù)庫對(duì)個(gè)體樣本個(gè)人賬戶人均結(jié)余情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，上海市高結(jié)余樣本占比高于全國，低結(jié)余樣本占比低于全國；青壯年各年齡段，上海市個(gè)人賬戶人均結(jié)余均明顯高于全國平均水平。上海市與江蘇省個(gè)人賬戶分布情況對(duì)比，也得到了與上述一致的結(jié)果。

另外，通過對(duì)不同年齡段個(gè)人賬戶結(jié)余情況分析可以看出，個(gè)人賬戶“通道式”支付模式在一定程度上激勵(lì)了參保人資金的縱向分擔(dān)，年輕的時(shí)候進(jìn)行資金的積累，年老的時(shí)候?qū)€(gè)人賬戶中的資金用于醫(yī)療費(fèi)用支出。40～49歲年齡段上海市個(gè)人賬戶人均結(jié)余達(dá)到最高，為7972元；而到了80歲以上年齡段，個(gè)人賬戶人均結(jié)余僅為594 元。2017 年，上海市人口預(yù)期壽命為83.37 歲。依此可以推測(cè)，個(gè)人賬戶中的資金足夠大部分人一生的醫(yī)療費(fèi)用支出，并且到死亡時(shí)，個(gè)人賬戶中的資金基本無剩余。通過從不同角度分析比對(duì)上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行狀況均證實(shí)，上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶較為有效地發(fā)揮了資金的積累功能。

?表2 江蘇省2017年不同結(jié)余段及年齡段職工醫(yī)保個(gè)人賬戶分布情況

（二）建議

上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶雖然目前運(yùn)行效果較好，但在實(shí)際運(yùn)行中還存在個(gè)人賬戶支付范圍較為狹窄、資金過度積累等問題。盡管2016 年上海市對(duì)個(gè)人賬戶使用范圍進(jìn)行了改革，允許參保人員使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，但個(gè)人賬戶資金使用范圍仍較為有限。依據(jù)國務(wù)院辦公廳近期發(fā)布的《指導(dǎo)意見》，國家層面對(duì)個(gè)人賬戶的改革更傾向于通過減少個(gè)人賬戶資金的劃入比例，使其用于健全門診共濟(jì)保障；同時(shí)，通過家庭共濟(jì)等方式，活化個(gè)人賬戶中的資金。這也為上海市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶提供了一個(gè)改革方向，上海市可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行相應(yīng)的政策調(diào)整。

“通道式”作為職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付模式之一，在實(shí)際運(yùn)行中效果較好。雖然目前絕大部分省份使用的是“板塊式”支付模式，這主要是依據(jù)當(dāng)時(shí)國情所做的選擇，但是隨著我國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口環(huán)境的變化，“通道式”相較于“板塊式”可能更適合我國當(dāng)下的國情。在今后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，可在全國范圍內(nèi)嘗試推行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶“通道式”支付模式，并探索新的支付模式。