劉明達(dá) 王旭凱 周 銳 王 博 阿吾提·卡斯木 冷向陽(yáng)

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，吉林 長(zhǎng)春 130117)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種對(duì)患者的行動(dòng)能力影響很大的肌肉骨骼疾病[1]，往往是由于外力作用、慢性勞損等原因?qū)е碌难低诵行愿淖儯刁w纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以腰腿痛、下肢放射痛為主要癥狀的疾病。其中以腰椎(L)3～4、L4～5、L5～骶1(S1)間盤(pán)多發(fā)。LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腿痛”“腰痛連膝”“痹證”等范疇，其發(fā)病原因與性別、年齡、外傷、職業(yè)等原因有關(guān)[2-4]。有研究表明，LDH患者占腰腿痛患者的20%[5]。目前，LDH的治療方法主要分為手術(shù)治療和保守治療2類。其中，中醫(yī)藥治療方法在保守治療中起主要作用。除以臥床休息為主的基礎(chǔ)治療外，主要包括中藥、針刺、艾灸、小針刀、牽引、中醫(yī)正骨、推拿、刮痧、運(yùn)動(dòng)鍛煉、社區(qū)中醫(yī)綜合干預(yù)等為主的綜合治療，且具有安全有效、價(jià)格便宜、方便快捷等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上避免了手術(shù)治療價(jià)格昂貴，術(shù)后并發(fā)癥，腰椎間盤(pán)退行性改變加快，遠(yuǎn)期療效評(píng)估困難等缺點(diǎn)。因此，采用中醫(yī)藥保守治療是大多數(shù)患者的選擇[6]。

目前，中醫(yī)藥治療LDH并未形成一個(gè)有針對(duì)性的系統(tǒng)綜合治療方案，導(dǎo)致療效未得到最大程度的發(fā)揮，同時(shí)在一定程度上也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。以辨證論治為基礎(chǔ)的綜合治療方法，不僅可以使LDH的中醫(yī)藥治療更加具有針對(duì)性，而且還可以提高患者的治療效果、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者對(duì)于治療費(fèi)用的壓力。現(xiàn)將中醫(yī)辨證論治LDH研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH發(fā)病的主要原因是先天腎氣不足，后天腎氣虛衰，以及過(guò)勞傷腎等原因。而反復(fù)的外傷、慢性勞損及外感風(fēng)、寒、濕邪也是其發(fā)病的主要外因。LDH主要的病機(jī)是腎虛不固、外邪阻滯、氣滯血瘀導(dǎo)致腰腿部筋脈痹阻不通從而產(chǎn)生疼痛。

2 辨證分型

有學(xué)者根據(jù)患者的病因病機(jī)和臨床癥狀將LDH常見(jiàn)證型分為風(fēng)寒痹阻型、腎氣虧虛型、氣虛血瘀型、痰濕阻滯型[7]。還有醫(yī)家認(rèn)為，LDH屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，將LDH分為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕型、腎虛型，其中腎虛型又有偏陰虛和偏陽(yáng)虛。在治療時(shí)標(biāo)本兼顧，分清主次，或以補(bǔ)腎為主，或以祛邪為主[8]。也有研究認(rèn)為，LDH是由于腎氣虧虛，勞損久傷或外邪侵襲，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕邪阻滯所致，將LDH分為腎氣虧虛型(包括腎陰虛和腎陽(yáng)虛)和外邪侵襲型(包括寒濕型、風(fēng)濕型、寒邪偏重型、濕邪偏重型和濕熱型)[9]。

3 辨證論治

3.1 外邪侵襲

3.1.1 外邪痹阻

3.1.1.1 風(fēng)寒濕痹阻型 風(fēng)寒濕痹阻型LDH患者多因風(fēng)、寒、濕邪共同侵襲人體，營(yíng)衛(wèi)不得宣通，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，發(fā)為腰痛。臨床表現(xiàn)：形寒肢冷，喜蜷臥，腰腿部痠脹疼痛，遇冷加重明顯，得熱則緩，舌淡，苔白滑，脈弦緊。劉亞林等[10]將80例風(fēng)寒痹阻型LDH患者隨機(jī)分為2組，治療組40例予“內(nèi)熱針”治療，進(jìn)針點(diǎn)及具體方法：髂后上棘內(nèi)側(cè)緣與髂嵴后1/3肌附著處，沿骨盆髂嵴緣弧形布針2行，針距1.0～1.5 cm，每行6～8枚；L3～S2棘突旁椎板處及骶骨背面沿棘突旁1.0～2.0 cm直線布針2行，針距1.0～1.5 cm，每行5～6枚；L2～L4橫突處每處布針2枚，橫向斜刺至橫突背面及末端，針刺得氣后，接通內(nèi)熱針治療儀，3～4 d為1個(gè)療程，療程間隔5～7 d，共治療2個(gè)療程；對(duì)照組40例予溫針灸治療，取雙側(cè)腰夾脊穴、三焦俞、腎俞、大腸俞及相關(guān)阿是穴，針刺得氣后，將長(zhǎng)約2 cm的艾條置于針尾點(diǎn)燃行溫針灸，5 d為1個(gè)療程，療程間隔2～5 d，共2個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率97.43%，對(duì)照組總有效率86.49%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明運(yùn)用內(nèi)熱針治療風(fēng)寒痹阻型LDH療效肯定，能明顯緩解疼痛癥狀。李肆仁[11]將60例LDH寒濕痹阻證患者隨機(jī)為2組,對(duì)照組30例予腰痛寧膠囊口服聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療，刺絡(luò)拔罐治療取穴：阿是穴、腰夾脊、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、秩邊、委中，三棱針點(diǎn)刺阿是穴及委中穴，其余穴位只進(jìn)行拔罐治療，刺絡(luò)拔罐每周1次；試驗(yàn)組30例予蠲痹腰痛方聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療，蠲痹腰痛方藥物組成：薏苡仁、干姜、獨(dú)活、秦艽、雞血藤、延胡索、川芎、當(dāng)歸、生地黃、杜仲、狗脊、桑寄生、黃芪、黨參、甘草，刺絡(luò)拔罐方法同對(duì)照組。2組均治療4周。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率86.7%，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。羅淑文等[12]將97例LDH風(fēng)寒濕滯型患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組48例予針刀治療，于突出腰椎間盤(pán)的棘突間隙左右及上下腰椎棘突間隙左右旁開(kāi)2 cm壓痛明顯處、突出腰椎間盤(pán)棘突水平線旁開(kāi)4 cm處行針刀治療，松解棘突間隙時(shí)上位棘突尖下采取向下剝離，而下位棘突尖上采取向上剝離，在小關(guān)節(jié)突外點(diǎn)采取向外剝離以松解豎脊肌、多裂肌及橫突等，每周1次；研究組49例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用祛濕散寒健腰湯，藥物組成：獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、荊芥、伸筋草、防己、蒼術(shù)、肉桂、細(xì)辛、制川烏、杜仲、牛膝、續(xù)斷、桑寄生、巴戟天、甘草。2組均治療2周。結(jié)果：研究組總有效率95.92%，對(duì)照組總有效率81.25%，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。寧阿妹等[13]將100例風(fēng)寒濕型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例予火龍灸治療，操作方法：患者背部督脈加清艾絨，然后噴灑95%酒精并點(diǎn)燃實(shí)施火龍灸，試驗(yàn)組50例予紗布浸泡姜汁，循經(jīng)絡(luò)走向放在背部督脈上,加蓋大毛巾和一塊濕毛巾，同時(shí)實(shí)施火龍灸。2組均治療2周。結(jié)果：治療后試驗(yàn)組日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，疼痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。

3.1.1.2 濕熱痹阻型 濕熱痹阻型LDH患者多見(jiàn)于我國(guó)南方地區(qū)。由于環(huán)境氣候、飲食習(xí)慣等方面的影響，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期濕熱交蒸，感受其邪，趁虛侵入，或因痰濕日久，郁而化熱，則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏經(jīng)脈，引起腰痛[14]。臨床表現(xiàn)：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，重著，或肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。歐陽(yáng)東亮[15]將82例LDH濕熱證患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組41例予雙氯芬酸鈉緩釋片治療，治療組41例予宣痹湯加味聯(lián)合電針治療，宣痹湯加味藥物組成:防己、苦杏仁、滑石、薏苡仁、當(dāng)歸、川牛膝、赤芍、雞血藤、土茯苓、連翹、梔子、半夏、蠶砂、赤小豆、海桐皮、姜黃，電針取穴:環(huán)跳、承扶、秩邊、夾脊穴，明顯腰痛者加阿是穴，小腿疼痛者加昆侖、飛揚(yáng)，針刺得氣后接電針治療儀。2組均治療4周。結(jié)果：治療組總有效率95.1%，對(duì)照組總有效率75.6%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。文猛[16]將32例濕熱痹阻型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組16例予四妙散口服，藥物組成：薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝；治療組16例予當(dāng)歸拈痛湯口服，藥物組成：羌活、茵陳、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃芩、知母、澤瀉、豬苓、苦參、升麻、白術(shù)、當(dāng)歸、人參、葛根、炙甘草。2組均治療2周。結(jié)果：治療組總有效率87.097%，對(duì)照組總有效率 84.375%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。李慧明[17]將60例LDH濕熱證患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予當(dāng)歸拈痛湯加減治療，藥物組成：羌活、茵陳、防風(fēng)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、知母、豬苓、澤瀉、白術(shù)、黃芩、黨參、苦參、全蝎、蜈蚣、杜仲、續(xù)斷，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合輸刺夾脊穴治療，主穴取雙側(cè)腰夾脊穴，配穴取患側(cè)腎俞、委中、秩邊、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、足三里。2組均治療10 d。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率80.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。胡鞏[18]將90例濕熱型LDH患者隨機(jī)分為3組，電針組30例予電針夾脊穴治療，主穴取L3～5夾脊穴(棘突旁開(kāi)0.5寸)，配穴：伴大腿麻木放射痛者取患側(cè)環(huán)跳、秩邊，伴小腿或腳掌麻木疼痛者取患側(cè)委中、承山，針刺得氣后夾脊穴連接電針治療儀；貼敷組30例予穴位敷貼治療，貼敷藥物組成：大黃、梔子、血竭、牡丹皮、姜黃、乳香、沒(méi)藥、延胡索，敷于L5雙側(cè)旁開(kāi)4 cm處；結(jié)合組30例予電針夾脊穴聯(lián)合穴位貼敷治療。2組均治療10 d。結(jié)果：結(jié)合組療效優(yōu)于電針組、貼敷組(P<0.05)。

3.1.1.3 風(fēng)濕熱痹型 我國(guó)東南沿海地區(qū)受海洋季風(fēng)影響較大，故這些地區(qū)LDH患者在濕熱的基礎(chǔ)上常兼夾風(fēng)邪而為風(fēng)濕熱痹型。林智鑫[19]將52例LDH風(fēng)濕熱痹型患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組26例予針刺治療，取穴(雙側(cè))：腎俞、腰夾脊、委中、三焦俞、曲池，試驗(yàn)組26例在針刺治療前先給予“痹痛洗劑”中藥熏蒸治療30 min，休息10 min后再進(jìn)行針刺治療，熏蒸方藥物組成：腫節(jié)風(fēng)、當(dāng)歸尾、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、松節(jié)、榕樹(shù)須、生川烏、生草烏、杜仲、桑寄生、烏藥。2組均每周治療5 d，共治療4周。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率96.2%，對(duì)照組總有效率76.9%。試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且對(duì)LDH風(fēng)濕熱痹型患者的疼痛及腰椎功能具有更好的改善作用,更能減輕對(duì)患者日常生活的影響,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3.2 臟腑氣血失調(diào)

3.2.2 肝腎陰虛型 臨床表現(xiàn)：腰腿疼痛綿綿，乏力，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。梁艷安等[24]將67例肝腎陰虛型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組33例予推拿治療，采用按、壓、推、揉、扌袞手法，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)由上到下放松患者腰腿部肌肉，反復(fù)3次，然后采用抖、搖、扳、運(yùn)、盤(pán)手法做整脊治療，最后以叩打法和推法進(jìn)行理筋治療；觀察組34例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活續(xù)斷湯治療，藥物組成：桑寄生、熟地黃，當(dāng)歸、茯苓、黨參、杜仲、防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、秦艽、肉桂、川芎、甘草、細(xì)辛。2組均治療4周。結(jié)果:觀察組總有效率97.1%，對(duì)照組總有效率81.8%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。劉勝等[25]將68例肝腎陰虛型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予復(fù)位手法治療后絕對(duì)臥床休息,觀察組38例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予獨(dú)活續(xù)斷湯治療4周。結(jié)果：治療后觀察組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。石淇允等[26]采用知柏地黃湯治療肝腎陰虛型LDH患者30例，藥物組成：黃柏、知母、生地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、續(xù)斷、覆盆子、枸杞子、菟絲子、炒梔子、砂仁、甘草。痛甚者加川烏、地龍、延胡索；口干口苦者加雪蓮花、蒲公英；便干者加蘆薈；夜寐差者加益智、遠(yuǎn)志。共治療15 d。結(jié)果：痊愈9例，有效19例，無(wú)效2例，總有效率93.33%。治療后疼痛VAS明顯降低(P<0.05)。姚懷國(guó)[27]將100例肝腎陰虛型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例予腰椎牽引床進(jìn)行牽引治療，同時(shí)配合雙氯芬酸鈉緩釋片口服；試驗(yàn)組50例予三維正脊療法配合養(yǎng)陰通絡(luò)方治療，三維正脊療法使用三維正脊儀進(jìn)行治療，養(yǎng)陰通絡(luò)方藥物組成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、烏梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮。2組均治療2周。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率95%,對(duì)照組總有效率75%,試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示三維正脊療法配合養(yǎng)陰通絡(luò)方治療肝腎陰虛型LDH患者的療效優(yōu)于單純牽引加西藥治療。

3.2.3 血瘀型 血瘀型LDH患者常因外傷、跌仆損傷等原因?qū)е卵繗鉁?，?jīng)絡(luò)阻塞不通，從而出現(xiàn)腰部屈伸不利；長(zhǎng)期慢性勞損導(dǎo)致腰脊損傷，局部氣血瘀滯不通，氣血運(yùn)行不利，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木等癥狀。在血瘀型中以氣虛血瘀和氣滯血瘀證型最為多見(jiàn)。

3.2.3.1 氣虛血瘀型 氣虛血瘀型LDH患者主要因?yàn)樗伢w氣虛，運(yùn)血無(wú)力，從而導(dǎo)致血行瘀滯；或是因?yàn)榫貌◇w虛，逐漸導(dǎo)致瘀血內(nèi)停而引起腰痛。臨床表現(xiàn)：腰痛纏綿難愈，神疲無(wú)力，下肢麻木，舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈弦緊。余紅等[28]將91例氣虛血瘀型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組45例予牽引聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療，牽引治療采用骨盆牽引，每次30 min，每日2次；觀察組46例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服腰痹舒筋湯治療，藥物組成：黃芪、熟地黃、續(xù)斷、雞血藤、當(dāng)歸、川芎、赤芍、姜黃、穿山甲珠、延胡索、桃仁、紅花、地龍、蜈蚣、川烏、草烏、甘草。2組均治療1個(gè)月。結(jié)果：觀察組總有效率93.48%，對(duì)照組總有效率73.33%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。柏立群教授治療氣虛血瘀型LDH以益氣為本，輔以活血，兼以溫陽(yáng)通絡(luò)，運(yùn)用歸脾湯、獨(dú)活寄生湯、身痛逐瘀湯進(jìn)行加減治療，可獲良效[29]。

3.2.3.2 氣滯血瘀型 在LDH血瘀型患者中，也有因外傷導(dǎo)致的氣滯血瘀型。明·張介賓《景岳全書(shū)》云:“跌仆傷而腰痛者,此傷在筋骨而血脈凝滯也?！泵鳌ず舞夺t(yī)學(xué)管見(jiàn)》云:“腰痛亦有因閃挫而得者,閃挫之初,必有凝滯之處?！盠DH腰部有外傷史者，表現(xiàn)為腰腿部疼痛劇烈，以刺痛為主且痛有定處，活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉澀。李海林[30]將88例氣滯血瘀型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組44例予牽引治療，采用臥位牽引法，髖部固定，牽引質(zhì)量為體質(zhì)量的1/3，每次20 min，每周5次；觀察組44例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用化瘀消痛方口服，藥物組成：川楝子、當(dāng)歸、青皮、黃芪、杜仲、制草烏、芥子、陳皮、狗脊、桑寄生、丹參、地龍、紅花。2組均治療4周。結(jié)果：觀察組總有效率95.45%，對(duì)照組總有效率81.82%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。李偉斌等[31]將80例氣滯血瘀型LDH患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例予腰痹逐瘀止痛方口服，藥物組成：丹參、三棱、莪術(shù)、桃仁、當(dāng)歸、澤蘭、延胡索、紅花、赤芍、制香附、木香、牛膝、川芎。研究組40例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用推拿聯(lián)合電針治療，推拿操作：患者俯臥位，對(duì)腿部、臀部、腰部肌肉實(shí)施按、揉、推及拿等方式進(jìn)行按揉，點(diǎn)按昆侖、殷門、承扶、承山、委中、腰眼、環(huán)跳、懸鐘、阿是穴等，電針取穴:患側(cè)承山、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、懸鐘、風(fēng)市、足三里、秩邊及腰椎病變節(jié)段、上下各一節(jié)段處雙側(cè)夾脊穴，得氣后夾脊穴連接低頻電子脈沖治療儀行電針治療。2組均治療1個(gè)月。結(jié)果：研究組總有效率97.50%，對(duì)照組總有效率80.00%，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。王濤等[32]將200例氣滯血瘀型LDH患者根據(jù)不同治療方式分為2組，對(duì)照組100例予推拿聯(lián)合電針治療，推拿操作：醫(yī)師站在患者右側(cè)，順著足太陽(yáng)膀胱經(jīng)由上至下采用扌袞法、按法、揉法、一指禪推法進(jìn)行推拿，之后向后扳其肩，使其腰部旋轉(zhuǎn)2～3次，同時(shí)側(cè)扳1次，然后對(duì)其雙下肢、腰背進(jìn)行1次拍法；電針取穴：腰雙側(cè)夾脊穴、阿是穴、大腸俞、腎俞及患側(cè)秩邊、環(huán)跳、委中，針刺得氣后連接電針儀，強(qiáng)度以患者可耐受為宜。觀察組100例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯治療，藥物組成：獨(dú)活、威靈仙、紅花、川芎、白芍、續(xù)斷、杜仲、烏梢蛇，桃仁、生地黃、當(dāng)歸、川牛膝、桑寄生、玉竹、淫羊藿。2組均連續(xù)治療14 d。結(jié)果：觀察組總有效率97.00%，對(duì)照組總有效率83.00%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

小結(jié)綜上所述，LDH患者體質(zhì)各異，飲食習(xí)慣和居住環(huán)境各有不同，使其致病因素眾多，病邪復(fù)雜多樣，復(fù)雜的內(nèi)外因環(huán)境使得單一證型的治療不能滿足病情的需求，因此在以后的研究中我們應(yīng)對(duì)LDH患者以辨證論治為基礎(chǔ)的中醫(yī)綜合治療方案進(jìn)行探索，從而形成較為系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)的、有針對(duì)性的中醫(yī)綜合治療方案。根據(jù)臨床患者證型特點(diǎn)，精準(zhǔn)辨證施治，是對(duì)中醫(yī)治療LDH方法的繼承與創(chuàng)新發(fā)展。