王 迪 馬雙雨 米博文 石 雷 龔 龍 張立新

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科，北京 101300)

頸源性頭痛(cervicogenic headache，CEH)是指因頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性損傷所致的以慢性單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的疼痛綜合征[1]，其發(fā)病率在1%～4.6%不等[2-3]。自1983年Sjaastad O[4]首次提出CEH的概念以來，本病迅速得到了國內(nèi)外學(xué)者的重視。在臨床診療過程中，人們對CEH的認識不斷深入，治療手段也不斷豐富。臨床中CEH治療方式繁雜，沒有統(tǒng)一標準。目前CEH治療方法主要有針灸、口服藥物、推拿手法、神經(jīng)阻滯等[5]。針灸是治療CEH的重要手段，得到了不少學(xué)者的肯定[6]。2018-10—2020-05，我們采用基于《黃帝內(nèi)針》理論指導(dǎo)的針刺聯(lián)合頸部松解手法方法治療CEH患者40例，并與單純應(yīng)用頸部松解手法治療CEH患者40例對照，觀察療效及對頭痛發(fā)作情況和頸椎活動情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科門診CEH患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男11例，女29例；年齡25～60歲，平均(45.97±9.73)歲；病程1～18個月，平均(6.32±4.64)個月。對照組40例，男10例，女30例；年齡23～60歲，平均(43.37±11.47)歲；病程1～24個月，平均(8.35±4.87)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照文獻[7]制定，①主要臨床表現(xiàn)：單側(cè)頸部或枕部疼痛；頸部活動和(或)頭部維持于非常規(guī)體位時可誘發(fā)或加重頭痛；負重時疼痛加重；同側(cè)的頸、肩或上肢牽涉痛。②體征：頸部僵硬伴活動受限，在上頸椎橫突靠近神經(jīng)根處和枕神經(jīng)處有壓痛，可向同側(cè)頭面部放射，按壓上頸段或枕部時可誘發(fā)或加重頭痛。③影像學(xué)改變：X線攝片可呈頸椎小關(guān)節(jié)紊亂及頸椎退行性變，CT或MRI可有高位間盤突出及項韌帶、黃韌帶的變化。

1.2.2 納入標準 ①符合上述CEH診斷標準，年齡18～60歲；②在本研究入組前1周及治療期間不接受除本研究治療方法外的任何治療方法；③自愿參加本臨床研究，簽署知情同意書，能夠按要求配合完成各項調(diào)查。

1.2.3 排除標準 ①有心腦血管疾病、多臟器衰竭或嚴重器質(zhì)性病變，不能耐受刺激者；②患者患有其他疾病影響疼痛評分或頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)功能者；③患有顱腦疾患(如腦膜炎、高血壓、動脈瘤、占位性病變等)、神經(jīng)官能癥等或鼻源性頭痛、牙源性頭痛、三叉神經(jīng)源性頭痛、緊張性頭痛、偏頭痛；④患者肝、腎功能異常、凝血功能障礙，或患有免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)??；⑤患者有嚴重皮膚病或皮膚破損者或伴有軟組織感染傾向者；⑥患者意識不清或有精神類疾病病史，不能配合研究者。

1.2.4 脫落及剔除標準 ①研究過程中出現(xiàn)嚴重不良事件者；②患者本人或家屬堅決要求中止治療者；③病情進展惡化，需要改變治療方案者；④其他原因不得不終止本研究者。

1.3 治療方法

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用基于《黃帝內(nèi)針》理論指導(dǎo)的針刺方法。根據(jù)《黃帝內(nèi)針》[8]中“同氣相求”“陰陽倒換求”的治療原則選穴(雙側(cè)穴位均取雙側(cè))。頭頂屬于厥陰經(jīng)，取手厥陰心包經(jīng)的中沖、大陵和足厥陰肝經(jīng)的中封；頭部兩側(cè)屬于少陽經(jīng)，取手少陽三焦經(jīng)的陽池和足少陽膽經(jīng)的丘墟；頭部后側(cè)屬于太陽經(jīng)、督脈，取手太陽小腸經(jīng)的陽谷和足太陽膀胱經(jīng)的昆侖，督脈取后溪、申脈。選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進行針刺，直刺進針13 mm，平補平瀉，得氣后留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d，并隨訪1個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 頭痛情況 比較2組治療前后疼痛數(shù)字評分(NRS)[9]、頭痛持續(xù)時間及頭痛頻率。疼痛NRS區(qū)間為0～10分。0分代表無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，數(shù)字越大，代表疼痛的強度越大。頭痛持續(xù)時間：記錄患者每次頭痛發(fā)作的持續(xù)時間。頭痛發(fā)作頻率：記錄每周頭痛發(fā)作的次數(shù)。

1.4.2 頸椎關(guān)節(jié)活動度(ROM) ROM評分范圍為1～4分[10]：1分表示日常生活中頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動不受限；2分表示頸椎活動時會產(chǎn)生輕度頸椎疼痛、僵硬等不適，以致活動度略有受限；3分表示因頸椎疼痛、僵硬等不適，頸椎喪失一半以上的活動度，功能影響極大；4分表示頸椎輕微活動即感疼痛難忍，以致基本不能各方向活動?；颊吒鶕?jù)自己頸椎的功能活動情況進行評分。

1.4.3 安全性評價 觀察并記錄2組治療期間不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標準 在治療后1個月進行隨訪，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]評定療效。治愈：頭痛伴頸部僵硬不適等癥狀完全消失，且隨訪1個月未復(fù)發(fā)；顯效：頭痛明顯緩解，但有誘因時仍會輕微發(fā)作；有效：頭痛等不適較入組時有所改善；無效：治療后癥狀和體征均未改善。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛NRS、頭痛持續(xù)時間及頭痛頻率比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛NRS、頭痛持續(xù)時間及頭痛頻率比較

由表2可見，治療后2組疼痛NRS、頭痛頻率均較本組治療前降低(P<0.05)，頭痛持續(xù)時間均縮短(P<0.05)，且治療后治療組疼痛NRS、頭痛頻率均低于對照組(P<0.05)，頭痛持續(xù)時間短于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后頸椎ROM評分比較 見表3。

表3 2組治療前后頸椎ROM評分比較 分，

由表3可見，治療后2組頸椎ROM評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 安全性比較 2組在研究期間，均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

CEH的臨床癥狀多樣，常表現(xiàn)為枕部、耳后部的痠脹疼痛等不適，甚則擴展至頂部、前額、肩部等[12]。目前，CEH的發(fā)病機制尚未明確，普遍認可的學(xué)說有痛覺神經(jīng)解剖會聚學(xué)說、機械刺激與肌緊張致痛學(xué)說及炎性水腫學(xué)說等[13]，有必要進一步研究。

中醫(yī)學(xué)典籍中并無CEH的病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“頭痛”“頭風(fēng)”“頸項痛”“項痹”等范疇[14]。雖CEH癥狀表現(xiàn)在頭部，實則病位在項。其病機可以概括為脈絡(luò)閉阻、清竅不利而痛，或氣血虧虛、清竅失養(yǎng)而痛[15]。針灸與推拿手法都是臨床上治療CEH的常用方法。本研究以《黃帝內(nèi)針》療法作為針刺的理論基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)針》源自《內(nèi)經(jīng)》，是臨床常用的針法理論之一。其以“陰陽”為核心，以“上病下治，下病上治”“同氣相求”“陰陽倒換求”為治則。陰陽若是失調(diào)，則人體內(nèi)平衡被打亂，疾病始生，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！薄端貑枴と烤藕蛘摗分杏性疲骸盁o問其病，以平為期。”所以《黃帝內(nèi)針》治療CEH的主要理論基礎(chǔ)是調(diào)節(jié)陰陽，使其“陰平陽秘，精神乃治”“陰陽自和者，必自愈”。針灸調(diào)節(jié)陰陽的作用在《靈樞·根結(jié)》中就有記載：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！薄饵S帝內(nèi)針》辨證取穴方法特色鮮明。內(nèi)針的同氣相求至少分為2個層次，同名經(jīng)同氣屬于大同氣，三才同氣或三焦同氣為小同氣，三才同氣與經(jīng)絡(luò)同氣必須互參互求。腕踝為上焦，膝肘為中焦，肩胯為下焦，按照同氣相求的原則，本來肩胯問題應(yīng)求于肩，但是考慮到方便和安全因素，《黃帝內(nèi)針》的取穴范圍嚴格的限制在肘膝以下，故下焦的問題根據(jù)“陰陽倒換求”原則，下焦病變可取上焦天部。根據(jù)頭部的歸經(jīng)原則，頭部巔頂屬于厥陰經(jīng)，額頭和面部屬于陽明經(jīng)、任脈，頭部兩側(cè)屬于少陽經(jīng)，頭部后側(cè)屬于膀胱經(jīng)和督脈。頭頸在機體整體中屬于上焦，根據(jù)“同氣相求”的原理，頭頸部病變可取腕踝，故選穴可根據(jù)頭痛具體部位辨別歸經(jīng)后再取相應(yīng)的腕踝部穴位，常取本經(jīng)絡(luò)的經(jīng)穴，正所謂“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”。例如頭痛以后枕部為主可取穴陽谷、昆侖、后溪和申脈；陽谷和昆侖分別為手太陽小腸經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，后溪通于督脈，申脈通于陽蹺脈，除具有疏理經(jīng)氣的作用外，還均具有治療頭痛項強的功效。頭痛部位以巔頂為主，可取中沖、大陵、中封。中沖、大陵為手厥陰心包經(jīng)的井穴和原穴，功效均以瀉火為主，中封為足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)穴，肝經(jīng)會同督脈入于巔，三穴共同起到疏肝瀉火、緩急止痛的作用。頭痛在兩側(cè)者取手少陽三焦經(jīng)的陽池和足少陽膽經(jīng)的丘墟。手、足少陽經(jīng)在頭部循行于兩側(cè)，而陽池和丘墟均為本經(jīng)原穴，可起到調(diào)理本經(jīng)經(jīng)氣、治療偏頭痛的作用?！饵S帝內(nèi)針》的取穴范圍嚴格的限制在肘膝以下[8]，相對于其他針灸療法取穴于頭頸部病變局部范圍內(nèi)而言，《黃帝內(nèi)針》療法安全性更高，患者依從性更好。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后疼痛NRS、頭痛頻率、頸椎ROM評分均較本組治療前降低(P<0.05)，頭痛持續(xù)時間均縮短(P<0.05)，且治療后治療組疼痛NRS、頭痛頻率及頸椎ROM評分均低于對照組(P<0.05)，頭痛持續(xù)時間短于對照組(P<0.05)。表明采用以《黃帝內(nèi)針》療法為主的針刺方法聯(lián)合頸部松解手法在能夠更好地緩解頭痛程度，降低發(fā)作頻率，減少每次頭痛時間，改善頸椎ROM，總體療效優(yōu)于單純行頸部松解手法治療。此外，2組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上所述，基于《黃帝內(nèi)針》理論指導(dǎo)的針刺聯(lián)合頸部松解手法治療CEH取得了較好的臨床療效，不僅降低了頭痛程度，減少了頭痛時間及頻率，而且提高了頸椎活動度，大大提高了患者的生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于單純推拿手法治療。此外，治療CEH傳統(tǒng)選穴一般為腦空、腦戶、風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、天柱、阿是穴等[20]位于頭部的穴位，而《黃帝內(nèi)針》理論以“陰陽倒換求”為治療總則，針刺取穴范圍嚴格限制在肘膝關(guān)節(jié)以下，減少了患者的恐懼，故較傳統(tǒng)針刺療法更易被患者接受，是一種理想的治療方法。但本研究仍有樣本量較少、觀察指標不夠充分等局限性。未來需要大樣本、多中心研究獲得更充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；由于對CEH的觀察評估在一定程度上需依據(jù)患者主觀評判，缺少一些客觀指標，因此不同個體間的評價標準可能存在一定的差異，由此可能對最終評價結(jié)果產(chǎn)生影響。