王玉紅 張若梅 劉先勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 211100)

胃黃色瘤是一種以黏膜固有層泡沫細胞聚集為主要組織學(xué)特點的良性腫瘤，又稱為胃黃斑瘤或胃脂質(zhì)小島[1]。其發(fā)生可能是胃黏膜損傷與修復(fù)、胃黏膜腸上皮化生、脂質(zhì)代謝障礙、幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染等多種因素共同作用的結(jié)果[2-4]。臨床中胃黃色瘤多在患者出現(xiàn)胃部不適癥狀行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。以往研究認為，胃黃色瘤是一種原因不明的非腫瘤性、良性反應(yīng)性瘤樣增生病變，治療上多采取姑息態(tài)度。近年來多項研究表明，胃黃色瘤與胃黏膜萎縮、腸上皮化生及癌變有一定的相關(guān)性，可能成為Correa級聯(lián)中胃癌發(fā)生的重要標(biāo)志物，提倡一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早治療。目前現(xiàn)有文獻對胃黃色瘤的報道多集中在其病因、病理組織形態(tài)特征及其與胃癌發(fā)生的關(guān)系方面，治療方法鮮有報道。本研究采用健脾活血方治療胃黃色瘤60例，并與奧美拉唑腸溶膠囊等對癥治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-02—2019-08南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科120例胃黃色瘤患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男32例，女28例；年齡32～72歲，平均(56±5.06)歲；伴胃黏膜腸上皮化生42例，Hp感染44例。對照組60例，男30例，女30例；年齡30～71歲，平均(55±7.21)歲；伴胃黏膜腸上皮化生40例，Hp感染44例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準 西醫(yī)診斷標(biāo)準：①電子胃鏡診斷標(biāo)準：胃黏膜呈淺黃色或黃白色結(jié)節(jié)樣隆起，邊緣清楚，可伴有周圍黏膜充血水腫，考慮胃黃色瘤可能，留取標(biāo)本送病理活檢[5-6]。②病理診斷標(biāo)準：泡沫細胞呈巢片狀聚集或小片狀分布于胃黏膜固有層的上皮細胞下，細胞呈圓形或多邊形，境界清楚，胞質(zhì)豐富，伊紅—美藍染色呈淡染泡沫狀，有的呈透明狀，胞核小，呈圓形位于細胞的中央，阿利新藍/過碘酸希夫反應(yīng)(AB/PAS)染色陰性[7-8]。中醫(yī)診斷標(biāo)準：依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中“胃痛”“痞滿證”辨證為脾虛血瘀證。證見心下脹滿或疼痛，可伴有反酸、納差、噯氣等，大便偏溏，面色晦黯，舌體胖大，可有齒痕或瘀點瘀斑，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細弱或弦澀。

1.2.2 納入標(biāo)準 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準和中醫(yī)辨證標(biāo)準；瘤體直徑1～15 mm；年齡18～75歲，性別不限；愿意接受中醫(yī)治療；患者入組前2周內(nèi)未服用可能引起胃腸不適的藥物；患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書，并能按要求配合治療；本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2.3 排除標(biāo)準 嚴重心、肝、腎功能不全者；妊娠期或哺乳期女性；有藥物過敏史者；合并有認知障礙或有精神類疾病無法合作者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H10950086)20 mg，每日2次口服，連續(xù)服用4周。伴有Hp感染者加用阿莫西林膠囊(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號HC20150055)1.0 g，每日2次口服；克拉霉素緩釋片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20031041)0.5 g，每日2次口服；膠體果膠鉍干混懸劑(湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準字H20052104)150 mg每日5次溫水沖服，連續(xù)服用12 d。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加健脾活血方。藥物組成：木香(后下)9 g、砂仁(后下)6 g，黨參15 g，炒白術(shù)18 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，蒲黃(包煎)10 g，五靈脂10 g，蒲公英10 g，藤梨根15 g。舌質(zhì)較淡、畏寒怕冷、脈弱明顯者加干姜9 g；惡心反胃、痰涎明顯者加生姜10 g、蒼術(shù)10 g。每日1劑，由南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院煎藥房使用煎藥機煎制，取藥液400 mL，分裝成2袋，每袋200 mL，早、晚飯后30 min各服1袋，療程為4周。期間囑患者節(jié)飲食，忌辛辣刺激食物，忌煙酒，規(guī)律生活作息。

1.3.3 療程 2組均治療4周，并隨訪1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 胃黏膜腸上皮化生病理分級 采用胃黏膜定標(biāo)活檢技術(shù)[11]分別在病變處至少活檢1～2塊，同時于同點染色標(biāo)記，保證治療前后活檢部位一致性。參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會《中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)》標(biāo)準將胃黏膜腸上皮化生分為“0、+、++、+++”4 個級別[12]。無腸上皮化生為0；腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的1/3以下為+；1/3≤腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積≤2/3為++；腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積>2/3為+++。

1.4.2 胃黃色瘤直徑 2組分別于治療前后電子胃鏡下測量胃黃色瘤直徑變化。

1.4.3 Hp轉(zhuǎn)陰率 治療結(jié)束停藥1個月后復(fù)查電子胃鏡，采用胃黏膜組織切片免疫組織化學(xué)染色法檢測Hp轉(zhuǎn)陰情況。

1.5 療效標(biāo)準 療程結(jié)束后，根據(jù)胃腸疾病中醫(yī)證候評分表[13]對2組患者治療前后胃脘疼痛、胃脘痞滿、納差、反酸、噯氣5個主要癥狀進行評分。按照癥狀無、輕度、中度、重度分別記0、3、5、7分。證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]擬定療效標(biāo)準。臨床痊愈：臨床癥狀基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分減少率≥75%，<95%，有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥50%，<75%；無效：臨床癥狀無改善或稍有改善，證候積分減少率<50%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.172，P=0.019)，治療組高于對照組。

2.2 2組治療前后胃黏膜腸上皮化生病理分級比較 見表2。

表2 2組治療前后胃黏膜腸上皮化生病理分級比較 例

表2數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗顯示，治療后治療組胃黏膜腸上皮化生病理分級低于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)。對照組治療前后胃黏膜腸上皮化生病理分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后胃黃色瘤直徑比較 見表3。

表3 2組治療前后胃黃色瘤直徑比較

由表3可見，治療后治療組胃黃色瘤直徑小于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)。對照組治療前后胃黃色瘤直徑無明顯變化(P>0.05)。

2.4 2組Hp轉(zhuǎn)陰率比較 見表4。

表4 2組Hp轉(zhuǎn)陰率比較 例

由表4可見，2組Hp轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.931，P=0.013)，治療組高于對照組。

3 討論

Correa級聯(lián)反應(yīng)[14]是目前被廣泛接受的腸型胃癌發(fā)病模式，認為Hp感染誘發(fā)了正常胃黏膜→萎縮→腸上皮化生→不典型增生→胃癌的病理過程。胃黃色瘤患者往往伴有較高的Hp 感染率，合并胃黏膜萎縮、腸上皮化生[15]，與胃癌發(fā)生的環(huán)節(jié)密切關(guān)聯(lián)，是預(yù)測胃癌發(fā)生的重要標(biāo)志物，需要早發(fā)現(xiàn)早治療[8]。西醫(yī)對胃黃色瘤尚無特效的治療藥物，多為姑息對癥治療，對直徑偏大的胃黃色瘤多采用內(nèi)鏡下微波或氬離子凝固術(shù)，但由于技術(shù)水平的限制，尤其在基層醫(yī)院多數(shù)胃黃色瘤往往被忽略并不及時干預(yù)。臨床中胃黃色瘤患者來門診就診時都伴有癥狀，或胃痛，或惡心反酸，或嘈雜等，常予對癥使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑抑酸護胃，伴有Hp感染者行四聯(lián)抗Hp治療。

中醫(yī)學(xué)中無胃黃色瘤的病名，根據(jù)癥狀多將其歸于“胃脘痛”“痞滿”等范疇。《素問·至真要大論》云：“太陽之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利,心痛痞滿?！敝赋鑫鸽涫芎畷?dǎo)致胃痛、痞滿?！短m室秘藏·中滿腹脹論》中有“脾濕有余，腹?jié)M食不化”及“亦有膏粱之人，胃濕熱邪于內(nèi)而生脹滿者”的記載，可見濕熱之邪也可導(dǎo)致脘腹脹滿?！秲?nèi)經(jīng)》指出“陽明多氣多血”，脾胃互為表里，同居中焦，升清降濁。外邪、飲食、情志等因素損傷脾胃，久病致虛。脾胃虛弱，運化無力，氣血不行，故慢性胃病多表現(xiàn)出氣虛血瘀的病理特點。胃黃色瘤內(nèi)鏡下見病灶表面呈黃色或黃白色，周邊黏膜充血水腫，病理常示間質(zhì)炎性細胞浸潤，結(jié)合鏡下辨證[16]，是脾虛運化失職，水濕停聚，氣機被阻，而致濕熱、血瘀?？梢姳静〔∥恢饕谄⑽?，病機關(guān)鍵以“脾胃虛弱”為本，濕熱、血瘀為標(biāo)。治宜健脾利濕，活血化瘀。健脾活血方是由香砂六君子湯合失笑散加減而成，香砂六君子湯健脾理氣和胃，為治療消化系統(tǒng)疾病的良方；失笑散活血化瘀，散結(jié)止痛。健脾活血方方中黨參、炒白術(shù)健脾養(yǎng)胃；脾喜燥惡濕，故用茯苓甘淡滲濕，姜半夏辛溫燥濕，砂仁芳香化濕，陳皮、木香行氣化濕；蒲黃合五靈脂活血祛瘀散結(jié)；藤梨根、蒲公英清熱解毒利濕，化瘀消腫；炙甘草補脾和胃，調(diào)和諸藥。全方在健脾和胃的同時兼顧活血化瘀、清熱利濕，標(biāo)本同治。現(xiàn)代藥理研究表明，香砂六君子湯可改善胃腸分泌功能，減輕胃黏膜損傷，促進磷脂、氨基己糖合成，修復(fù)胃黏膜等[17-18]；失笑散可抗炎、抗菌，抑制胃酸分泌，改善胃黏膜微循環(huán)，促進黏膜修復(fù)[19]。黨參、炒白術(shù)可糾正胃腸功能紊亂，抗炎，鎮(zhèn)痛[20-21]；芳香化濕類中藥可促進胃腸運動，提高血清胃泌素水平[22-23]；蒲黃合五靈脂可改善胃黏膜血流，保護胃黏膜[24]；蒲公英具有抗炎、抗菌等作用，還能抑制Hp感染[25]。

本研究結(jié)果顯示，健脾活血方治療胃黃色瘤療效確切，能縮小瘤體直徑，改善臨床相關(guān)癥狀，抑制Hp感染，減輕胃黏膜腸上皮化生，效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。但本研究屬于小規(guī)模研究，仍需要大樣本支撐，且其作用的分子生物學(xué)機制尚需進一步基礎(chǔ)研究。