崔國策 郭明浩 李宇飛 田 瑞 李華山

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053)

肛瘺是肛門直腸疾病中較為棘手和難治的疾病之一，是直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，與肛腺感染密切相關(guān)，多是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，為常見的肛門直腸疾病[1]。有研究調(diào)查顯示，肛瘺發(fā)病率約占總肛腸疾病的1.67%～3.6%，國外為8%～25%，且隨著生活方式的改變，其呈逐漸升高趨勢[2-3]。肛瘺以手術(shù)治療為主，但創(chuàng)面屬Ⅲ類手術(shù)切口(污染傷口)，術(shù)后又因需持續(xù)參與排便而易受污染，且每日需擴(kuò)張創(chuàng)面多次換藥，而肛周末梢神經(jīng)豐富，換藥常引發(fā)盆骶部劇痛，易誘發(fā)尿潴留、肛門痙攣、大便難等并發(fā)癥，明顯延遲手術(shù)創(chuàng)面愈合時間，降低愈合質(zhì)量[4]。2019-06—2021-04，我們采用中醫(yī)外治綜合療法治療濕熱下注型肛瘺術(shù)后34例，并與西醫(yī)常規(guī)治療34例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院本部(48例)及南區(qū)(20例)肛腸科濕熱下注型肛瘺術(shù)后住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男19例，女15例；年齡19～59歲，平均(37.32±2.17)歲；手術(shù)切口數(shù)(2.11±0.55)個，創(chuàng)面面積(42.37±5.12) cm2。對照組34例，男20例，女14例；年齡20～57歲，平均(36.12±1.97)歲；手術(shù)切口數(shù)(2.09±0.67)個，創(chuàng)面面積(41.99±4.17) cm2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(ASCRS)制訂的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》中濕熱下注型肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲，均為低位肛瘺，麻醉方式為局麻，行肛瘺根治術(shù)治療，疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]≥4分；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有凝血障礙、消化道潰瘍及消化道腫瘤者；合并有心、腦、肝、腎等明顯器質(zhì)性病變者；治療依從性差或不能耐受本研究治療者；有濫用止痛藥史者；疼痛VAS<4分者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予中醫(yī)外治綜合療法。①中藥熏洗。中藥熏洗組方為協(xié)定處方肛洗Ⅰ號，藥物組成：五倍子15 g，蒲公英15 g，生側(cè)柏葉12 g，花椒10 g，防風(fēng)12 g，苦參15 g，芒硝30 g，蒼術(shù)15 g，地榆20 g，黃柏12 g，赤芍12 g，甘草12 g，金銀花20 g。日1劑，水煎取汁500 mL，溫度40 ℃左右，予換藥前熏洗創(chuàng)面10 min，每日1次。②化腐清創(chuàng)。常規(guī)消毒并清除創(chuàng)面滲出及脫落的組織碎片，0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈后，將生肌玉紅膏(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z11021000)油紗布敷于創(chuàng)面，再予無菌紗布覆蓋，膠帶固定，每日1次，大便后加換1次。③耳穴貼壓。取耳穴交感、神門、肛門、直腸及腰骶椎，常規(guī)耳部消毒，將王不留行用膠布粘貼于上述穴位，每日按壓2～3次，每次3 min，兩耳朵交替施治，2～3 d更換1次。

1.3.2 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。酮咯酸氨丁三醇注射液(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193142)30 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日常規(guī)換藥前用1次。常規(guī)消毒并清除創(chuàng)面滲出及脫落的組織碎片，0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈后，將凡士林紗條敷于創(chuàng)面，再予無菌紗布覆蓋，膠帶固定，每日1次，大便后加換1次。

1.3.3 療程 2組均治療28 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 疼痛相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療1、4、7、14、28 d疼痛程度及疼痛持續(xù)時間變化情況。疼痛程度采用疼痛VAS評價，在1條10 cm長的水平線兩端分別標(biāo)記為0和10,0表示無痛，10代表最大疼痛。囑患者在水平線上標(biāo)出最能代表其疼痛程度的點即為疼痛評分。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛持續(xù)時間從換藥結(jié)束后患者出現(xiàn)疼痛開始計時，到疼痛完全消失的時間。

1.4.2 創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo) 比較2組治療28 d創(chuàng)面組織愈合情況。創(chuàng)面肉芽組織生長良好，色澤紅潤有光澤為正常，創(chuàng)面色澤蒼白或有炎性肉芽組織生長或局部組織糜爛壞死為異常。比較2組創(chuàng)面完全愈合時間情況，從治療第1 d開始計算，直至創(chuàng)面上皮被完全覆蓋所需要的時間。

2 結(jié)果

2.1 2組治療28 d創(chuàng)面組織愈合情況比較 見表1。

表1 2組治療28 d創(chuàng)面組織愈合情況比較 例

由表1可見，2組治療28 d創(chuàng)面組織愈合正常率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.2 2組治療1、4、7、14、28 d疼痛VAS變化比較 見表2。

表2 2組治療1、4、7、14、28 d疼痛VAS變化比較 分，

由表2可見，2組治療1、4、7、14 d疼痛VAS比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組，但治療28 d組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療1、4、7、14、28 d疼痛持續(xù)時間變化比較 見表3。

表3 2組治療1、4、7、14、28 d疼痛持續(xù)時間變化比較

由表3可見，2組治療1、4、7、14 d疼痛持續(xù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組短于對照組，但治療28 d組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組創(chuàng)面完全愈合時間比較 治療組34例，創(chuàng)面完全愈合時間(27.68±3.77) d；對照組34例，創(chuàng)面完全愈合時間(36.94±4.57) d。2組創(chuàng)面完全愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.11，P=0.00)，治療組所需時間短于對照組。。

3 討論

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，走行于肛門外括約肌深層以下的肛瘺屬于低位肛瘺，多是由于肛管周圍膿腫所導(dǎo)致，屬于感染類疾病，一般皆需要手術(shù)治療。但由于肛周解剖位置的特殊性，肛瘺術(shù)后傷口疼痛和創(chuàng)面愈合緩慢一直都是臨床的難題，需持續(xù)換藥而創(chuàng)面劇痛難愈[8]。消毒清創(chuàng)換藥是肛瘺術(shù)后重要的治療措施，一方面可有效去除創(chuàng)面分泌物及組織碎片，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防感染，另一方面通過置入紗條既可以起到引流和保護(hù)創(chuàng)面的作用，又可以確保傷口從基部愈合，避免出現(xiàn)橋形愈合[9]。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體抗炎劑，能夠抑制前列腺素的生物合成，常用于短期消除創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛、腫痛、劇烈痛及各種原因引起的疼痛，但不適合長期應(yīng)用，常伴有惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、風(fēng)疹、瘙癢、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)[10]。

隨著我國全面加強(qiáng)抗生素藥物的臨床合理應(yīng)用，中醫(yī)在預(yù)防肛瘺術(shù)后創(chuàng)面感染、緩解疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面發(fā)揮了越來越重要的作用，臨床治療趨勢是多手段多方法的聯(lián)合治療干預(yù)。中醫(yī)靈活多樣的外治方法較西醫(yī)來說具有非常明顯的優(yōu)勢，不僅可以直接作用于創(chuàng)面局部，快速發(fā)揮藥效，而且毒副作用小，成本低廉，操作簡單方便，可使臨床療效得到最大化[11-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺是由于濕熱之邪蘊(yùn)于肛門，氣血壅滯，日久不去，郁久化熱，肉腐成膿，故見肛周流膿、色黃質(zhì)稠，邪毒旁竄，則成索狀管道，術(shù)后經(jīng)脈受損，氣滯血瘀，則見紅腫疼痛，濕熱浸淫肌膚，則創(chuàng)面經(jīng)久難愈。故治療應(yīng)以清熱燥濕、解毒消腫為原則，采用中藥熏洗、化腐清創(chuàng)、耳穴貼壓中醫(yī)外治法綜合治療。中藥熏洗的肛洗Ⅰ號方中用金銀花、蒲公英清熱解毒；苦參、黃柏、蒼術(shù)清熱祛濕；花椒、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；芒硝、五倍子收澀斂瘡消腫；地榆、生側(cè)柏葉涼血止血；赤芍養(yǎng)血活血止痛，以防收斂太過，新肉難生；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、祛濕消腫、止血止痛之功?；鍎?chuàng)所用的生肌玉紅膏是由當(dāng)歸、血竭、紫草、白芷、甘草、輕粉及麻油組成的中成藥，具有解毒消腫、活血生肌的作用，對于慢性難愈性創(chuàng)面尤為適用，可降低傷口pH值，加速壞死組織脫落，有助于傷口引流，促進(jìn)傷口肉芽組織生長，從而加速傷口愈合[13-15]。耳穴貼壓療法是依據(jù)生物全息理論創(chuàng)立的中醫(yī)特色療法之一，通過機(jī)體不同部位在耳廓的反映區(qū)域來治療相應(yīng)疾病，具有安全、方便、易行的特點[16-17]。按壓耳穴直腸、肛門、腰骶椎可有效調(diào)理相應(yīng)肛周氣血運(yùn)行，改善局部血液循環(huán)；按壓耳穴交感、神門可起到鎮(zhèn)靜安神、解痙止痛的功效。3種中醫(yī)外治療法聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮中醫(yī)特色，避免藥物不良反應(yīng)，有效緩解傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，這也與其他眾多學(xué)者的研究結(jié)果一致[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療1、4、7、14 d疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)，疼痛持續(xù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，治療28 d創(chuàng)面愈合正常率明顯高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面完全愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。提示中醫(yī)外治綜合療法治療濕熱下注型肛瘺術(shù)后患者療效確切，可明顯緩解疼痛癥狀，減少疼痛持續(xù)時間，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短愈合時間，操作簡單方便，安全可靠。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)是復(fù)雜的生物學(xué)過程，中藥制劑本身也具有成分復(fù)雜的特點，臨床中具體相關(guān)作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究一直欠缺，這在一定程度上也制約了中醫(yī)的發(fā)展，因此我們在后續(xù)的研究中將注重中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的結(jié)合，加強(qiáng)中醫(yī)藥作用機(jī)制的研究，為促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。