魏驪錚 ，閔杰青 ，田錦潤 ，曹彥潔 ，潘 鵬 ，王 鵬 ，楊云娟 ，羅云嬌

（1）昆明市兒童醫(yī)院心功能科，云南 昆明 650103；2）云南省疾病預防控制中心，云南 昆明 650011；3）昆明市兒童醫(yī)院感染科，云南 昆明 650103）

川崎病（kawasaki disease，KD）是一種發(fā)病原因不明確的發(fā)熱性疾病，主要特征是全身血管炎，極易引發(fā)多臟器、多系統(tǒng)損害，以冠狀動脈受損最為明顯，如果治療不及時或方法不當，容易引發(fā)冠狀動脈擴張，形成動脈瘤[1-2]。近年來，我國IKD的發(fā)生率明顯增高，IKD在性別、地域等方面與KD差異性不大，但對冠狀動脈的損傷年齡及嚴重程度明顯高于KD，IKD由于臨床癥狀不明顯，往往延遲明確診斷的時間。據(jù)不完全統(tǒng)計[3]：IKD患者發(fā)生冠狀動脈擴張的概率高達25%。超聲心動圖在IKD診斷中應用價值較高，醫(yī)生可早期根據(jù)冠狀動脈病變情況制定個性化的治療方案，減輕冠脈病變[4]?；诖?，本研究選定昆明市兒童醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治住院的291例3歲以下川崎病患兒，回顧性分析比較了IKD患兒與CKD患兒的急性期超聲心動圖特征以及冠脈擴張的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明市兒童醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治住院的291例3歲以下川崎病患兒，根據(jù)患兒臨床診斷，參考美國心臟病協(xié)會（AHA）2017年發(fā)布新的《川崎病的診斷、治療及遠期管理—美國心臟病協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學指南》[5]將以上患兒分為IKD組113例，CKD組178例，對其進行回顧性對比分析。IKD組：女性52例、男性61例；月齡在2～34個月，平均（13.26±0.47）個月。CKD組：女性84例、男性94例；月齡在9～36個月，平均（13.22±0.41）個月。兩組相比，性別和年齡，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），可比較。醫(yī)院倫理委員會已批準本項研究?；颊呒覍倬押炇鹩嘘P本項研究的知情同意書。

排除標準：（1）合并原發(fā)性心肌炎者；（2）中途從本研究退出者；（3）合并血液病者；（4）研究未開展前接受過對癥治療者；（5）合并遺傳性、先天性疾病者；（6）合并病毒感染者；（7）合并出疹性傳染病者。

1.2 方法

（1）超聲心動圖檢查方法：采用彩色多普勒超聲儀（型號：GE E95），M5S探頭（頻率2.0～4.5 MHz），12S探頭（頻率4.5～12.0 MHz）。囑受檢者平靜呼吸。如患兒不配合時用10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，取平臥位或左側臥位。心臟超聲檢查冠狀動脈方法：顯示左冠狀動脈主干（LCA）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）的開口及走形；顯示右冠狀動脈（RCA）開口及走形，圖像均保存3個心動周期動態(tài)圖，選取圖像最為清晰的一幀作為測量內徑存圖，使用ZOOM健將圖像放大，用Caliper測量冠狀動脈內徑，每個分支至少測量3次，取其平均值。采集 3 個血流頻譜圖像，獲取左冠狀動脈舒張期峰值流速（peak diastolic velocity，PDV）、舒張期平均流速（mean diastolic velocity，MDV）。

（2）冠狀動脈病變的診斷：根據(jù)AHA《指南》[5]對川崎病冠狀動脈異常的分類：始終Z值 ＜ 2無病變，Z值在2.5～5.0為小瘤（包括2.5），Z值在5.0～10.0（包括5.0）為中瘤，Z值 ＞ 10.0（包括10.0）為巨大瘤[5]。Z值計算公式使用夏焙，鄭晶晶等研究的計算公式[6]。

（3）資料收集：經(jīng)住院病歷調取患兒基本信息，包括年齡、性別、持續(xù)發(fā)熱時間、C反應蛋白水平、丙種球蛋白治療時間、白細胞計數(shù)、是否使用激素、血鈉水平、血清白蛋白水平。

（4）分組方法：根據(jù)患者是否發(fā)生冠狀動脈擴張，單因素、多因素分析冠狀動脈擴張的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

以SPSS26.0軟件檢驗本文所有數(shù)據(jù)，獨立樣本t檢驗或配對t檢驗計量資料，以形式表述，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以“n”表述，Logistic分析冠狀動脈擴張的危險因素，P＜ 0.05，對比存在統(tǒng)計學差異。每組隨機抽取15人，測量冠脈內徑。采用Penrson相關分析和Bland-Altman分析法進行可重復性檢驗。

2 結果

2.1 對比2組冠脈損傷后內徑、冠脈內徑Z值

IKD合并冠狀動脈擴張組患兒pRCA、LAD、LMCA、ZpRCA、ZLAD、ZLMCA均明顯比CKD合并冠狀動脈損傷組高，差異有統(tǒng)計學意義，P＜ 0.05。2組舒張期峰值血流速度（PDV）和平均血流速度（MDV）差異無統(tǒng)計學意義，P＞ 0.05，見表1。

表1 對比兩組急性期冠脈損傷內徑、冠脈內徑Z值（）Tab.1 Compare the inner diameter of coronary artery injury and the Z value of coronary artery inner diameter in the acute phase between the two groups（）

表1 對比兩組急性期冠脈損傷內徑、冠脈內徑Z值（）Tab.1 Compare the inner diameter of coronary artery injury and the Z value of coronary artery inner diameter in the acute phase between the two groups（）

2.2 IKD組合并冠狀動脈損傷與CKD組合并冠狀動脈損傷最小年齡與損傷程度比較

IKD組合并冠脈損傷患兒年齡小（月齡2月），損傷程度（巨大瘤18%）較CKD合并冠脈損傷程度重（巨大瘤0.7%），血栓形成人數(shù)多（20%）。見表2。

2.3 Logstic分析冠狀動脈擴張的危險因素

113例IKD患兒經(jīng)超聲心動圖檢查，45例冠狀動脈擴張，占39.82%；68例冠狀動脈未發(fā)生擴張，占60.17%。單因素分析，年齡、性別、丙種球蛋白治療時間、是否使用激素比較無顯著差異，P＞ 0.05；持續(xù)發(fā)熱時間、C反應蛋白水平、白細胞計數(shù)、血鈉水平、血清白蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜ 0.05，見表3。

表3 單因素分析冠狀動脈擴張的危險因素Tab.3 Univariate analysis of risk factors for coronary artery dilation

2.4 冠狀動脈擴張的危險因素賦值

將是否發(fā)生冠狀動脈擴張作為因變量（Y），將持續(xù)發(fā)熱時間、C反應蛋白水平、白細胞計數(shù)、血鈉水平、血清白蛋白作為應變量從X1-X5賦值，詳見表4。

表4 冠狀動脈擴張的危險因素賦值Tab.4 Risk factor assignment for coronary artery dilation

2.5 多因素分析冠狀動脈擴張的危險因素

多因素分析，持續(xù)發(fā)熱時間≥5 d、C反應蛋白水平≥0.8 ng/L、白細胞計數(shù)≥20×109/L、血清白蛋白≥135 g/L是冠狀動脈擴張的危險因素，P＜ 0.05，見表5。

表5 多因素分析冠狀動脈擴張的危險因素Tab.5 Multifactorial analysis of risk factors for coronary artery dilation

3 討論

冠狀動脈擴張是KD最為常見的一種并發(fā)癥，擴張后的冠狀動脈血管內膜回收過程較慢，同時伴有平滑肌細胞擴散、浸潤、血管內皮細胞遷移、增生，血管壁形態(tài)異常持續(xù)性存在以及血管內皮功能障礙，增加了心血管不良事件發(fā)生風險[7]。據(jù)調查[8]：IKD如果不給予及時、有效的治療，冠狀動脈受損的風險會增加25%，將近2%的患兒會死亡。故及早評估IKD患者冠狀動脈受損程度，對于制定治療方案、改善患者預后意義重大。

冠狀動脈病變程度一直是目前臨床評估IKD的重要指征，如何定量準確的評估冠狀動脈病變程度一直是臨床高度關注的內容[9]。2004年AHA提出應用體表面積標準化的Z值界定冠狀動脈內徑變化[10]。目前，我國學者已研究出適用于中國兒童冠狀動脈Z值評價標準，本研究采用了鄭晶晶等的Z值計算公式，從本研究中可知，隨著患兒病變程度的加重，冠脈內經(jīng)增寬，與此同時Z值也不斷增高。且患兒年齡越小，冠脈損傷越嚴重。Manlhiot等[11]報道IKD以小于1歲和大于5歲多見，Andrea等[12]的研究表明6個月以下的急性川崎病嬰兒更容易出現(xiàn)冠狀動脈異常。本研究中IKD患者年齡最小僅2月，且小于1歲IKD患兒且合并冠狀動脈損傷患兒人數(shù)較CKD組合并冠狀動脈損傷患兒人數(shù)多，P＜ 0.05，與Morgan G J，Usher G A等[13]研究結果接近。可能與患兒年齡小，機體免疫能力底下有關，可能還與IKD患兒臨床癥狀多不典型，臨床診斷困難，延誤治療有關。丁粵粵等[14]的研究發(fā)現(xiàn)川崎病急性期冠脈前降支血流峰值流速和血流量等血流動力學指標均較正常對照患兒明顯增高。本研究對比了兩組合并冠狀動脈損傷患兒冠狀動脈血流速度，二者差異無統(tǒng)計學意義。川崎病患兒，急性期都同時存在發(fā)熱和血管炎性反應，白細胞浸潤，血管內皮細胞水腫、血小板增加、聚集，心肌微灌注下降，為保證心肌細胞血液供應，冠脈血流速度會相應增快。

本研究示：持續(xù)發(fā)熱時間、C反應蛋白水平、白細胞計數(shù)、血清白蛋白是冠狀動脈擴張的危險因素，P＜ 0.05。表明IKD患者發(fā)生冠狀動脈擴張受多種因素的影響。具體分析如下：（1）持續(xù)發(fā)熱時間：一般發(fā)熱癥狀超過5 d，一般抗感染治療無效，應高度警惕IKD的發(fā)生；（2）C反應蛋白升高是引發(fā)IKD或導致IKD病情進展、加重的重要獨立危險因素。IKD屬于全身血管炎癥，會出現(xiàn)冠狀動脈損害、心內膜炎、心肌炎、心包炎等，心肌局部炎癥反應加重，會導致血清C反應蛋白含量升高[15]；（3）白細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)是臨床應用于各種感染性疾病診斷的重要指標，白細胞計數(shù)增高，可明確患者存在感染。本研究中IKD合并冠狀動脈損傷組C反應蛋白及白細胞計數(shù)高于KD組，炎癥反應重，加重冠狀動脈損傷；（4）血清白蛋白：低蛋白血癥是引發(fā)IKD患者發(fā)生冠狀動脈損害的重要危險因素。血清白蛋白含量較低，會導致IKD患者對IVIG（丙種球蛋白）治療無效，同時降低機體抵抗力、免疫功能，加重冠狀動脈受損程度。

綜上所述：云南省嬰幼兒不完全性急性期IKD患者受年齡、持續(xù)發(fā)熱時間、高水平C反應蛋白、白細胞計數(shù)、低血清白蛋白等因素的影響，臨床醫(yī)務人員應提高警惕，盡早給予針對性治療，盡可能控制冠狀動脈病變，有利于改善患兒的預后。

本研究的局限性：對于冠狀動脈損傷患兒的長期隨訪不足，需積累樣本長期觀察。對于瘤樣改變或血栓形成的部分患兒，缺乏冠脈造影或冠脈CT等影像學對比結果。