武 彧 ，楊德興 ，王 虹 ，王 強(qiáng) ，周維鈺 ，唐杰夫 ，王振方 ，付 凱 ，劉 榮

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU，云南 昆明 650032；2）云南省第一人民醫(yī)院 急診內(nèi)科，云南 昆明 650034）

膿毒血癥為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能不全，膿毒性休克是膿毒癥患者病情進(jìn)展的表現(xiàn)，伴有容量復(fù)蘇難以糾正的低血壓，需血管活性藥物聯(lián)合治療，同時(shí)存在血乳酸水平 ＞ 2 mmol/L[1]。乳酸一般是葡萄糖糖酵解的代謝產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體組織器官灌注減少、細(xì)胞缺氧，或者出現(xiàn)乳酸代謝清除減少時(shí)，均會(huì)引起乳酸蓄積。有學(xué)者認(rèn)為血乳酸濃度是評(píng)估重癥患者預(yù)后的一個(gè)重要參數(shù)[2]。乳酸清除率是反映一段時(shí)間內(nèi)乳酸變化的速率，有研究提出乳酸清除率可以反應(yīng)機(jī)體乳酸的動(dòng)態(tài)變化，與器官功能障礙相關(guān)[3]。因此選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸及乳酸清除率尤為重要。目前臨床上乳酸濃度是通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治霁@得，動(dòng)脈穿刺可能引起穿刺部位血腫、血栓形成，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。對(duì)于一些處于煩躁或休克狀態(tài)的患者，均會(huì)加大動(dòng)脈穿刺技術(shù)的難度[4]。對(duì)于使用靜脈代替動(dòng)脈采樣并沒(méi)有普遍的一致意見(jiàn)，并且迄今為止國(guó)內(nèi)關(guān)于動(dòng)、靜脈血乳酸相關(guān)性的研究甚少。因此為探討膿毒性休克患者的動(dòng)脈、中心靜脈及外周靜脈血乳酸濃度是否具有相關(guān)性，以及不同時(shí)間段的血乳酸、乳酸清除率對(duì)患者病情預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，筆者進(jìn)行了臨床觀察研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 2020年6月至2021年2月期間收治的60例膿毒性休克患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合“中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）診斷為膿毒性休克后6～24 h接受初次治療與研究；（3）所有患者（或其法定監(jiān)護(hù)人）在參加研究前均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或年齡 ＜ 18歲；（2）存在腫瘤，CO中毒，癲癇發(fā)作，劇烈運(yùn)動(dòng)；（3）已知的肝、腎衰竭或其他原因需要血液凈化治療；（4）入院72 h內(nèi)死亡的患者。首先根據(jù)患者血樣本的來(lái)源分為動(dòng)脈、中心靜脈、外周靜脈組；然后根據(jù)患者28 d存活情況分為死亡組和存活組。

1.2 研究方法

收集資料：年齡，性別，既往病史，感染部位，28 d存活情況，急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分（acute myocardial and chronic health evaluation，APACHEⅡ），序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA），監(jiān)測(cè)入住ICU時(shí)及治療后6 h、12 h、24 h動(dòng)脈、外周靜脈、中心靜脈血血?dú)鈪?shù)，以及48 h、72 h動(dòng)脈血血?dú)鈪?shù)，血乳酸濃度。計(jì)算乳酸清除率：乳酸清除率=（初始乳酸值-某時(shí)刻復(fù)測(cè)乳酸值）/初始乳酸值×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，樣本相關(guān)性采用Pearson分析，診斷試驗(yàn)采用ROC曲線，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)：2組患者性別、感染部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 基本情況比較[ /n（%）]Tab.1 The comparison of basic data [ /n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 動(dòng)脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，入住ICU時(shí)及治療后6 h、12 h、24 h動(dòng)脈乳酸與中心靜脈和外周靜脈乳酸水平均具有相關(guān)性，見(jiàn)表2，圖1。

表2 動(dòng)脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸相關(guān)性分析[（），mmol/L]Tab.2 Correlation analysis between arterial，central vein and peripheral vein lactic acid [（），mmol/L]

*P ＜ 0.05。

2.3 動(dòng)脈血乳酸的變化

2組患者的乳酸水平經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析：主體內(nèi)效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.084，P＜ 0.001），可以認(rèn)為不同時(shí)間點(diǎn)乳酸不同，主體間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.217，P＜ 0.001），可以認(rèn)為存活組乳酸水平低于死亡組（表3）。

表3 2組患者動(dòng)脈血乳酸比較[（），mmol/L]Tab.3 Comparison of arterial blood lactic acid between 2 groups [（），mmol/L]

表3 2組患者動(dòng)脈血乳酸比較[（），mmol/L]Tab.3 Comparison of arterial blood lactic acid between 2 groups [（），mmol/L]

*P ＜ 0.05。

2.4 動(dòng)脈血乳酸清除率的變化

2組患者的乳酸清除率經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析：經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析：主體內(nèi)效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.180，P=0.001），可以認(rèn)為不同時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率不同，主體間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.373，P=0.002），可以認(rèn)為存活組乳酸清除率高于死亡組（表4）。

表4 2組患者乳酸清除率比較（）Tab.4 Comparison of lactic acid clearance rate between 2 groups（）

表4 2組患者乳酸清除率比較（）Tab.4 Comparison of lactic acid clearance rate between 2 groups（）

*P ＜ 0.05。

2.5 動(dòng)脈乳酸、乳酸清除率對(duì)患者預(yù)后的分析

經(jīng)繪制ROC曲線分析：初始及治療后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h動(dòng)脈乳酸AUC分別為0.64，0.62，0.64，0.72，0.66，0.63，P＜ 0.05，動(dòng)脈24 h乳酸AUC最大，其最佳截?cái)嘀?2.42 mmol/L，靈敏度=0.64，特異度=0.66（圖2）。6 h、12 h、24 h、48 h、72 h動(dòng)脈乳酸清除率AUC分別為0.66，0.61，0.74，0.72，0.70，P＜ 0.05，24 h乳酸清除率AUC最大，其最佳截?cái)嘀?19.57%，靈敏度=0.64，特異度=0.68（圖3）。

圖2 動(dòng)脈乳酸對(duì)患者預(yù)后的ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of arterial lactic acid for patient outcome

圖3 乳酸清除率對(duì)患者預(yù)后的ROC曲線分析Fig.3 ROC curve analysis of lactate clearance on patient outcomes

3 討論

3.1 動(dòng)脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸相關(guān)性分析

目前多數(shù)已發(fā)表的研究都在使用動(dòng)脈血進(jìn)行乳酸水平測(cè)量，然而在膿毒性休克治療指南中，并未明確指出乳酸監(jiān)測(cè)應(yīng)取自動(dòng)脈或者靜脈血樣本。有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈血體現(xiàn)了肺換氣情況，中心靜脈血體現(xiàn)了組織氧合情況[6]。外周靜脈乳酸雖然不能反映整體灌注情況，但是可優(yōu)先反映供血部位的灌注和代謝[7]。結(jié)合文獻(xiàn)筆者得知?jiǎng)用}乳酸、中心靜脈乳酸、外周靜脈乳酸各有優(yōu)勢(shì)。本研究采集了膿毒性休克患者4個(gè)不同時(shí)間段的配對(duì)動(dòng)脈、中心靜脈及外周靜脈血樣本，行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)乳酸水平，顯示動(dòng)脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸水平在不同時(shí)間段均具有相關(guān)性本研究結(jié)果與國(guó)外大部分學(xué)者的研究較一致。有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥期間外周靜脈血乳酸濃度略高于動(dòng)脈血，這可能與組織灌注不足有關(guān)，那么外周靜脈血乳酸在評(píng)估患者的初始嚴(yán)重程度方面似乎比動(dòng)脈乳酸更有效，外周靜脈血或許可以替代動(dòng)脈血乳酸測(cè)量，以便盡早發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者[8]。還有學(xué)者根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)提出靜脈血乳酸濃度最多只能作為二元危險(xiǎn)參數(shù)[9]：外周靜脈血乳酸濃度低于2.0 mmol/L可能表示低危情況，外周靜脈血乳酸濃度大于2.0 mmol/L時(shí)值得進(jìn)一步研究。

3.2 動(dòng)脈乳酸及乳酸清除率對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估

生物標(biāo)志物可以幫助臨床診斷、監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展，改善風(fēng)險(xiǎn)分層，并有助于判斷治療效果及病情轉(zhuǎn)歸[10]。膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)測(cè)尤為重要，對(duì)于高危患者可能受益于早期的臨床干預(yù)，而低風(fēng)險(xiǎn)患者可以避免不必要的手術(shù)。本研究通過(guò)繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），分析不同時(shí)間段動(dòng)脈乳酸對(duì)患者病情的預(yù)后價(jià)值，結(jié)果顯示相對(duì)于其他5個(gè)時(shí)間段，24 h乳酸曲線下面積（area under curve，AUC）最大，可認(rèn)為其預(yù)后診斷價(jià)值最大。此次研究結(jié)果與主張?jiān)缙谌樗嵴；ㄔ? h內(nèi)）[11]研究存在一些差別，考慮存在以下因素：（1）一些指南建議應(yīng)在入院最初的6～8 h使患者乳酸水平恢復(fù)正常，但它并非適合個(gè)體化的治療，有報(bào)道在入住ICU24 h后，高達(dá)50%的存活膿毒性休克患者仍可能有乳酸水平升高[12]；（2）還有研究表明膿毒性休克患者早期乳酸的升高是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的體現(xiàn)，此時(shí)的乳酸為機(jī)體提供能量，增加心臟的收縮[13]；（3）ICU大部分患者由其他科室直接轉(zhuǎn)入，由于膿毒癥患者病情進(jìn)展快速，很多膿毒性休克患者入科時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)集束化治療的時(shí)間，那么此類病人可能需要延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間，在接受充分復(fù)蘇后的乳酸水平似乎更有利于病情的評(píng)估。本次研究選擇了確診膿毒性休克6～24 h入住ICU的患者，復(fù)蘇時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。這與Ryoo等[14]的研究結(jié)果相似，他們認(rèn)為膿毒性休克后6 h內(nèi)早期乳酸正?；约?4 h內(nèi)延遲乳酸正常化均與死亡率獨(dú)立相關(guān)。

乳酸清除率體現(xiàn)機(jī)體清除乳酸的能力，它來(lái)源于乳酸生成和乳酸清除的平衡。有研究表明乳酸清除率是監(jiān)測(cè)和管理嚴(yán)重感染和膿毒性休克患者時(shí)的一項(xiàng)重要措施，較低的乳酸清除率意味著器官功能障礙和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高[15]。Nguyen等[16]證明早期乳酸清除與促炎生物標(biāo)志物水平的降低顯著相關(guān)，間接支持乳酸清除作為評(píng)估預(yù)后和治療反應(yīng)的標(biāo)志作用。本次研究顯示24 h乳酸清除率AUC最大，相對(duì)其他時(shí)間段其對(duì)預(yù)后診斷價(jià)值較大。Marty等[17]的一項(xiàng)94例膿毒癥患者的研究顯示24小時(shí)乳酸清除率是死亡的最佳預(yù)測(cè)因子。另外Meryem等[18]的研究也提示24 h的乳酸清除率是嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)。同樣，在一項(xiàng)81例患者的研究中，Herwanto等[19]調(diào)查了6 h、12 h和24 h乳酸清除率在膿毒癥和膿毒癥休克患者中的作用，發(fā)現(xiàn)只有24 h乳酸清除率與死亡率相關(guān)。本研究的結(jié)果與國(guó)外大多數(shù)研究相似，在膿毒性休克患者確診的前24 h內(nèi)，甚至在復(fù)蘇“黃金時(shí)段”之后，乳酸的持續(xù)升高均與死亡率增加有關(guān)，應(yīng)考慮采用乳酸清除率評(píng)估病情、指導(dǎo)治療。

綜上所述，膿毒性休克患者早期動(dòng)脈與中心靜脈、外周靜脈血乳酸水平具有一定的相關(guān)性，治療后24 h的動(dòng)脈乳酸及乳酸清除率對(duì)患者預(yù)后具有較好的評(píng)估價(jià)值。因此，研究膿毒癥和膿毒性休克的動(dòng)靜脈乳酸的相關(guān)性，探討特異性生化標(biāo)志物的價(jià)值，對(duì)提高患者病情的評(píng)估，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，減輕患者的痛苦，改善預(yù)后等方面具有一定的臨床前景。本研究是單中心，樣本量相對(duì)較??；后續(xù)研究可以進(jìn)行多中心，聯(lián)合其他不同指標(biāo)，分類討論多種指標(biāo)在疾病診斷及病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。