張明雄 ,張小文
(1)云南省腫瘤醫(yī)院/云南省癌癥中心麻醉手術(shù)科,云南 昆明 650118;2)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科二病區(qū)/云南省肝膽胰疾病臨床醫(yī)學(xué)中心,云南 昆明 650032)
肝膽管結(jié)石是一種病變廣泛、病情復(fù)雜、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高、手術(shù)并發(fā)癥多的疾病[1]。其嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量,是良性膽道疾病致死的主要原因。湯恢煥等[2]對國內(nèi)肝膽管結(jié)石患者研究報告顯示,2 465例患者中約有33.4%的患者有過1次以上的膽道手術(shù)經(jīng)歷,說明肝膽管結(jié)石治療非常棘手。
目前認(rèn)為膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)主要與膽腸吻合口狹窄有關(guān)。其中術(shù)后早期狹窄主要由吻合方式不當(dāng)及吻合技術(shù)欠佳引起,而晚期狹窄主要與吻合口膽管血運不良、膽道感染、膽道炎癥和反復(fù)結(jié)石刺激有關(guān)[3]。但目前針對膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素的臨床研究相對較少,對此,本研究旨在進(jìn)一步探討膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素,以期為臨床降低結(jié)石復(fù)發(fā)率提供參考。
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年6月至2019年6月因肝膽管結(jié)石行膽管空腸吻合術(shù)的患者共77例,男37例,女40例,平均年齡(56.65±9.7)歲。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象資料完整,能夠獲得此次研究所需要的信息;(2)行手術(shù)治療,術(shù)后出院時復(fù)查無結(jié)石殘留或有結(jié)石殘留但經(jīng)過處理已無結(jié)石(B超、CT、MRI、MRCP、膽道造影等影像學(xué)檢查);(3)復(fù)查出現(xiàn)肝膽管結(jié)石(術(shù)后6月及以后):通過B超、CT、MRI、MRCP、膽道造影等影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者臨床資料不完善者;(2)術(shù)后結(jié)石未清除干凈者;(3)合并溶血性貧血;(4)合并惡性腫瘤;(5)曾有胃腸道、肝膽胰脾系統(tǒng)等腹部手術(shù)史;(6)術(shù)后無相關(guān)復(fù)查資料及失訪者。
以肝膽管結(jié)石患者行手術(shù)治療,取石、清除結(jié)石干凈后,6個月以后經(jīng)超聲、MRI、MRCP等檢查方法診斷證實肝膽管結(jié)石再次形成作為肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。
通過分析患者資料,確定研究項目及取值見表1。
表1 觀察指標(biāo)及取值Tab.1 Observation indexes and values
采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,然后通過單因素和多因素分析確定肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。其中計量資料服從正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;對經(jīng)單因素分析后有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再進(jìn)行 Logistic 多因素回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)石大小 > 10 mm(χ2=8.989,P=0.003)、膽總管直徑 < 20 mm(χ2=5.456,P=0.019)、結(jié)石位置多處(χ2=4.353,P=0.037)、有膽道炎癥(χ2=5.631,P=0.018)、使用吻合器吻合(χ2=6.379,P=0.012)、無支撐管(χ2=7.495,P=0.006)、無膽道引流(χ2=7.228,P=0.007)、未行肝切除(χ2=5.631,P=0.018)、合并術(shù)后膽漏(χ2=4.845,P=0.028)在本次研究中對膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表2。
表2 膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析Tab.2 Single-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis
對經(jīng)單因素分析后結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的9個因素(結(jié)石大小 > 10 mm、膽總管直徑 < 20 mm、結(jié)石位置多處、有膽道炎癥、使用吻合器行膽管空腸吻合、吻合口無支撐管、無膽道引流、未行相應(yīng)肝切除、合并術(shù)后膽漏)進(jìn)行 Logistic 回歸分析。結(jié)石大小 > 10 mm(OR=2.359,P=0.028)、膽總管直徑 < 20 mm(OR=3.043,P=0.011)、結(jié)石位置多處(OR=2.314,P=0.020)、有膽道炎癥(OR=1.325,P=0.039)、使用吻合器行膽管空腸吻合(OR=6.731,P=0.023)、吻合口無支撐管(OR=4.853,P=0.016)、無膽道引流(OR=7.586,P=0.007)及未行相應(yīng)肝切除(OR=8.295,P=0.002)在本次研究中對膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表3。
表3 膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析Tab.3 Multi-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis
肝膽管結(jié)石是一種病因不明的膽石病,是我國常見的膽道疾病,其特點是難治性和復(fù)發(fā)率比較高。肝膽管結(jié)石患者的病程一般都比較長,長時間的膽道病理狀態(tài)會進(jìn)一步導(dǎo)致膽道狹窄的形成,造成膽道引流不暢甚至梗阻,反復(fù)炎癥刺激,促進(jìn)結(jié)石的形成。目前,外科手術(shù)是肝膽管結(jié)石病的主要治療手段。肝部分切除術(shù)是去除病因、取盡結(jié)石最有效的方法;膽管空腸吻合術(shù)是膽道外科標(biāo)志性的技術(shù)操作之一,是解除狹窄、通暢引流的重要方法,亦是膽道引流的一種方式,其極大地提高了肝膽管結(jié)石病的外科治療成功率,是治療肝膽管結(jié)石病的重要手段。目前膽管空腸吻合術(shù)后因膽腸返流、反流性膽管炎、吻合口狹窄等多種因素致膽管狹窄、結(jié)石再發(fā)的問題仍未得到良有效的解決,仍需進(jìn)一步研究。對此,本研究旨在研究膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素,以期為臨床降低結(jié)石復(fù)發(fā)率提供參考。本研究納入的病例均采用了膽管空腸Rouxen-Y 吻合,均不伴隨重度肝硬化等嚴(yán)重疾病,且均有手術(shù)指征,基本排除了手術(shù)禁忌征。
本研究結(jié)果顯示:年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、嗜酒、高血壓、糖尿病、肝炎、肝硬化與膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)無關(guān)(已排外嚴(yán)重肝炎、重度肝硬化等病例),結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。雖然有數(shù)據(jù)顯示我國膽石癥女性發(fā)病率要高于男性[5],但目前尚無確切證據(jù)表明性別與結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)。而膽總管直徑、膽管結(jié)石大小、結(jié)石位置及膽道炎癥4個因素在多因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義。有專家指出:膽總管直徑 > 2.0 cm 時,建議行膽腸吻合[6-7]。所以本研究以膽總管直徑為2.0 cm為界點來判斷膽總管直徑對膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。本研究結(jié)果顯示,膽總管直徑 < 20 mm是膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素,但其具體的機(jī)制是否跟膽道壓力改變以及膽汁的引流與代謝等有關(guān)仍需進(jìn)一步深入探討。而肝膽管樹,分支復(fù)雜,還可存在膽管變異,有膽管的地方就可能形成結(jié)石,結(jié)石分布可局限、可廣泛,可簡單、可復(fù)雜,其形成原因可能是膽汁的成分改變,使結(jié)石更容易形成[8]。結(jié)石多部位分布或復(fù)雜肝膽管患者本身可能就有成石的體質(zhì),處理肝臟多發(fā)結(jié)石時一定要做好術(shù)前綜合評估,充分了解結(jié)石的位置及分布,以在手術(shù)時精準(zhǔn)定位,減少術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示,結(jié)石大小是膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素,但其具體的機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探討。
而對于膽管炎癥,有研究表明其是肝膽管結(jié)石形成的主要因素,而膽管炎與感染密切相關(guān),包括細(xì)菌感染與寄生蟲感染,以細(xì)菌感染比較多見[9]??赡艿母腥就緩桨∣ddi括約肌上行感染、門靜脈血行播散和淋巴系統(tǒng)播散。在這三種方式中,通過Oddi上行感染最為重要。目前反流性膽管炎和結(jié)石的關(guān)系已被廣泛認(rèn)識。一旦Oddi括約肌停止正常工作,單向閥功能消失,十二指腸液反流進(jìn)入膽管,造成膽管粘膜損傷,細(xì)菌侵入,再發(fā)生反流性膽管炎。周而復(fù)始,最終導(dǎo)致結(jié)石形成。
本研究結(jié)果顯示合并膽道炎癥是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素,因此在治療肝膽管結(jié)石時,抗炎抗感染也是非常重要的。尤其是患者急性感染期,炎癥很重,膽道引流不暢,采用外科手術(shù)治療的風(fēng)險比較高,此時可以采用PTCD等介入治療引流出膽汁,降低膽道壓力,同時抗炎抗感染,待感染、炎癥得到控制后在進(jìn)一步行外科手術(shù)治療。感染、炎癥與結(jié)石形成的關(guān)系如圖1所示。
圖1 感染、炎癥與結(jié)石形成的關(guān)系Fig.1 Relationship between infection,inflammation and stone formation
膽管空腸吻合方式有端端、端側(cè)、側(cè)側(cè),但經(jīng)過研究證明膽管空腸吻合應(yīng)采取端側(cè)吻合才是合理的。如果膽管不離斷而與空腸行側(cè)側(cè)吻合,若此時Oddi括約肌松弛或無功能,容易致十二指腸液反流至膽道,并發(fā)反流性膽管炎;若此時Oddi括約肌狹窄或梗阻,則可能發(fā)生“茶壺嘴”樣效應(yīng),造成膽汁引流不暢、結(jié)石積聚[10]。膽管管徑跟腸管管徑粗細(xì)差距較大,若直接行端端或側(cè)側(cè)吻合容易致導(dǎo)致吻合口梗阻。并且小腸的運動形式是以緊張性收縮、分節(jié)運動、蠕動進(jìn)行的,分節(jié)運動是以腸壁環(huán)形肌收縮和舒張為主的節(jié)律性運動,加上膽管和小腸的組織結(jié)構(gòu)上差異較大,此時行端端或側(cè)側(cè)吻合所形成的吻合口張力要比端側(cè)吻合大,容易致吻合口漏、縮窄等。本研究所納入病例均采用了Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù),是符合手術(shù)原則的。
對于使用吻合器進(jìn)行膽管空腸吻合,目前中國指南并未明確指出吻合器在膽管空腸吻合中的應(yīng)用效果,也未推薦吻合器行膽管空腸吻合。部分學(xué)者有研究:張多強(qiáng)等[11]認(rèn)為膽總管擴(kuò)張1.5 cm 以上的患者可選擇應(yīng)用消化道吻合器行膽腸吻合術(shù),趙曉春等[12]認(rèn)為消化道吻合器行膽腸吻合術(shù)是可行的。但筆者單位也有消化道吻合器行膽腸吻合術(shù)的病例,但經(jīng)過隨訪研究發(fā)現(xiàn)吻合器吻合的結(jié)石復(fù)發(fā)率要比手工吻合高,且手術(shù)花費高,遂不提倡應(yīng)用。其復(fù)發(fā)原因可能是:吻合器使用時留下的釘子容易造成膽汁成分附著并乘積,進(jìn)而造成吻合口狹窄,膽汁引流不暢,促進(jìn)結(jié)石再次形成或過早形成。本研究中僅有15例采用吻合器行膽管空腸吻合,亦采用抗反流裝置,15例均是5 a前使用,可能是隨訪效果不佳,所以近年再未使用。本研究結(jié)果也提示:吻合器行膽管空腸吻合后結(jié)石復(fù)發(fā)比手工吻合高,治療效果較差。
2018版膽道手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識[13]提出要根據(jù)膽管條件和術(shù)者經(jīng)驗選擇間斷或連續(xù)縫合的方式:當(dāng)手術(shù)野顯露良好,膽管直徑 > 0.5 cm時,可根據(jù)術(shù)者的熟練程度來選擇間斷或連續(xù)縫合;當(dāng)吻合位置深且暴露不佳或膽管直徑 < 0.5 cm時,建議采用預(yù)置縫線法或后壁連續(xù)前壁間斷縫合,后壁連續(xù)縫合宜用降落傘縫合法。當(dāng)吻合口兩端的組織水腫、質(zhì)脆時,建議行間斷縫合,有利于防止縫線對組織的切割和避免水腫消退后出現(xiàn)吻合口膽漏。李澤民等[14]研究顯示單純間斷縫合術(shù)后膽漏及膽道縮窄的發(fā)生率要比單純連續(xù)縫合高。周晉航等[15]研究表明單純間斷與單純連續(xù)術(shù)后膽漏無明顯差異,而單純間斷縫合組的術(shù)后膽道縮窄的發(fā)生率更高。本研究結(jié)果提示間斷與連續(xù)縫合對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的沒有影響,但仍需進(jìn)一步臨床研究。
目前臨床上采用的縫線均是人工合成的可吸收縫線,因為普通絲線會長期留存在吻合口??晌站€的品類、種類也比較多,比如強(qiáng)生、愛惜康等,Prolene、PDS等。2018版中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會的膽道手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識[13]指出膽道吻合時建議使用人工合成的單股可吸收線或具有抗菌涂層的多股可吸收線,在膽管結(jié)石等非正常膽管壁組織的膽腸吻合中不建議使用不可吸收線。對于膽管空腸吻合術(shù)使用縫線的粗細(xì),目前臨床上常用的是3~0至6~0,指南推薦的是4~0至6~0。本研究中使用的均是人工合成的可吸收縫線,而縫線粗細(xì)根據(jù)不同科室不同手術(shù)經(jīng)驗不同而有所不同,統(tǒng)計結(jié)果顯示3~0至4~0與5~0至6~0的縫線粗細(xì)對結(jié)石復(fù)發(fā)是沒有影響的。
目前認(rèn)為膽管空腸吻合時Y襻長度應(yīng)控制在40~60 cm比較合適。過長的Y襻可能會導(dǎo)致膽支的蠕動減弱、內(nèi)容物滯留,也可能會因粘連發(fā)生扭曲、折疊而造成膽汁淤滯,增加腸道細(xì)菌繁殖、膽道感染的機(jī)會,過短則易發(fā)生膽腸反流。但Y襻長度目前仍無定論。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科行膽管空腸吻合時Y襻長度多控制在45~55 cm之間。本研究中有6例病例手術(shù)時Y襻長度達(dá)到70 cm,其余均是在40~60 cm,統(tǒng)計結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組之間無統(tǒng)計學(xué)意義,但是病例數(shù)較少。
膽管空腸吻合時放置支撐管的作用主要有兩個:(1)預(yù)防吻合口狹窄、防止膽漏;(2)有利于術(shù)后經(jīng)竇道行膽道檢查和取出殘余結(jié)石。劉磊等[16]對95例行膽腸吻合的肝膽管結(jié)石患者研究顯示:放置T管能明顯降低術(shù)后膽漏發(fā)生率,降低吻合口狹窄發(fā)生率,從而減少結(jié)石形成。本研究結(jié)果顯示放置支撐管、膽道引流管能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。雖然目前是否放置支撐管可根據(jù)病人情況及術(shù)者來定,但其依然是一種防止膽漏、預(yù)防吻合口狹窄的重要措施。
無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石還是彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時的毀損性病灶,肝臟有限切除即切除范圍不夠、遺留病變,常是結(jié)石復(fù)發(fā)的根源[17]。Nuzzo 等[18]研究顯示肝部分切除術(shù)去除了病變的肝臟及狹窄的膽管,降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率。肝膽管結(jié)石有以下幾種情況時可行肝切除術(shù)[19]:(1)單側(cè)肝膽管結(jié)石,特別是左側(cè)肝膽管結(jié)石;(2)肝段或肝葉萎縮或嚴(yán)重纖維化;(3)肝膿腫;(4)膽管癌;(5)多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石引起明顯的膽管狹窄或擴(kuò)張。
Uenishi等[20]報告了從1998年到2012年接受肝切除術(shù)的86例患者的治療情況:76例(88%)立即清除結(jié)石,82例(95%)最終清除結(jié)石(14例)。Li等[21]報告了718例肝切除術(shù)患者的治療情況:單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的即時清除率為93.5%,雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的即時清除率為71.1%。單側(cè)肝膽管結(jié)石的最終清除率為99.3%,雙側(cè)肝膽管結(jié)石的最終清除率為90.2%。Yang等[22]報道雙側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為81.5%,單側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為65.9%,雙側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為85.2%,單側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為81.7%。一些技術(shù)可以提高肝切除術(shù)治療肝結(jié)石的療效。Fang等[23]提出基于三維重建的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石切除術(shù)比常規(guī)治療有更高的結(jié)石清除率。Jarufe等[24]提示解剖性肝切除術(shù)可降低肝結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。Jiang等研究[25]提示解剖性肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石,殘余結(jié)石少,感染少,膽漏發(fā)生率低。本研究77例患者有41例同時行肝部分切除術(shù),術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于未行肝切除的患者,表明肝切除術(shù)是減少結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。
膽漏是膽管空腸吻合術(shù)后的常見并發(fā)癥,發(fā)生率約為10%~20%,多發(fā)生在術(shù)后1~3 d。若不及時糾正,可影響吻合口愈合,導(dǎo)致吻合口水腫,反復(fù)炎癥可致狹窄。國際肝臟手術(shù)研究小組將膽漏定義為第3天或第3天之后膽紅素濃度超過血清膽紅素濃度3倍的膽汁分泌,或因膽汁積聚而需要干預(yù)[26]。本研究中復(fù)發(fā)組術(shù)后出現(xiàn)膽漏者有3例,未復(fù)發(fā)組術(shù)后出現(xiàn)膽漏者1例,單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后膽漏有統(tǒng)計學(xué)意義,而多因素分析結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是病例數(shù)太少所致,需要進(jìn)一步研究。
肝膽管結(jié)石是一個常見的膽道疾病,因其病情復(fù)雜、結(jié)石易復(fù)發(fā)等特點,亦是一直困擾患者和醫(yī)生的老問題。膽管空腸吻合術(shù)的發(fā)明在肝膽管結(jié)石病的治療中發(fā)揮了重要作用,手術(shù)技術(shù)也在不斷的嘗試、探索中進(jìn)步,我們相信只要把握好手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及手術(shù)時機(jī),在精細(xì)的手術(shù)技術(shù)操作下,能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。但本研究由于病例數(shù)量受限,且肝膽管結(jié)石成因復(fù)雜,目前仍有未知因素有待進(jìn)一步研究。