李 娟 張 棟 劉玉東 牛 帥 米 歡 谷建琦

自20 世紀(jì)80 年代以來，一些研究集中于阻生M3 與牙周健康之間的關(guān)系，以及拔除阻生M3 對牙周健康的影響，結(jié)果存在爭議。一些作者認(rèn)為拔除阻生M3 可能導(dǎo)致M2 遠(yuǎn)中的牙周缺損，這在老年患者及在拔除阻生M3 之前M2 遠(yuǎn)中表面存在牙周缺損時更為常見[1～3]。但 Coleman，F(xiàn)aria 等人[4，5]在年輕人中發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)果，并認(rèn)為早期拔除角度大且與相鄰的M2 位置關(guān)系密切的阻生M3，證明對牙周健康有益，但樣本量較小。文獻(xiàn)中仍缺乏關(guān)于拔除無癥狀完全埋伏阻生M3 對M2 牙周健康影響的共識。同時隨著微創(chuàng)理念在牙槽外科的發(fā)展，微創(chuàng)拔除M3 后M2 的牙周情況如何變化亦需引起重視?；诖耍狙芯坎扇』仡櫺苑治?，目的是評估微創(chuàng)拔除年輕人完全埋伏阻生M3 后M2 遠(yuǎn)端牙周缺損的愈合情況，并分析其隨時間的變化。

資料和方法

1.一般資料：選取69 名健康患者（31 名男性，44.9%；38 名女性，55.1%），21 至 29 歲（平均年齡，24.42±2.20 歲）。所有患者同意并簽署了研究同意書。該研究方案獲得了河北省人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。拔除的阻生M3 均完全阻生，口內(nèi)不可見，并與M2 密切相關(guān)（根據(jù)Pell&Gregory 的分類和Winter 分類，分別為Ⅱ類或Ⅲ類、中位或低位和近中型、水平型或垂直型）。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在系統(tǒng)性疾患；口服避孕藥；嚴(yán)重?zé)熅剖群谜?；術(shù)前冠周炎；鄰近M2 存在病理性疾患，如齲齒、松動等；術(shù)后傷口出現(xiàn)感染；術(shù)后21 天出現(xiàn)傷口延遲愈合，如無上皮形成、裂開和干槽征者；不能遵醫(yī)囑治療或?qū)嶒炦^程不完整，影響療效判斷者；患有嚴(yán)重牙周病且治療后無法控制；法律認(rèn)定為限制行為能力的疾病。

2.手術(shù)方法：由同一名口腔外科主治醫(yī)師完成拔牙手術(shù)。用含1:200000 腎上腺素的2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉下，行M2 頰側(cè)及遠(yuǎn)中角形切口，切透骨膜，翻瓣，暴露手術(shù)視野，高速仰角渦輪機(jī)去骨分冠，本著微創(chuàng)拔牙原則拔除M3。M2 的遠(yuǎn)中根用13/14 的Grace 刮匙刮平。用5-0 尼龍單絲間斷縫合牙齦，并對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

3.觀察指標(biāo)：收集數(shù)據(jù)的時間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后3、6、9、12 個月。收集的臨床數(shù)據(jù)包括牙菌斑指數(shù)（PI）、牙齦指數(shù)（GI）、牙周探診深度（PD）和附著水平（AL）。

PI、GI 記分為M2 4 個牙面記分的平均值。其余變量在M2 遠(yuǎn)端的5 個位置進(jìn)行評估：①頰面（B）；②遠(yuǎn)頰線角（DB）；③遠(yuǎn)中中點(diǎn)（M）；④遠(yuǎn)舌線角（DL）；⑤舌面（L）。

根據(jù)附著喪失程度分類：無附著喪失（＜1mm），輕度（≥1mm ≤2mm）、中度（≥3mm ≤4mm）、重度（≥5mm）。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：將測得的牙周袋深度分術(shù)前、術(shù)后 3、6、9、12 個月比較，采用 SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比來描述。組間比較用t檢驗分析數(shù)據(jù)，檢測P值的大小，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究樣本由69 個無癥狀的阻生M3 組成，表現(xiàn)為不同程度的阻生，其中低位阻生40 例（58.0%），中位阻生 29 例（42%），近中傾斜 50 例（72.5%），水平阻生 13 例（18.8%），垂直阻生 6 例（8.7%）。

局部PD 數(shù)據(jù)見表1。術(shù)前總體平均PD 最高為（5.82±3.53）mm，術(shù)后 12 個月最低為（3.69±2.91）mm。在術(shù)前最深的PD 主要是從位點(diǎn)M 到位點(diǎn)L。此外，平均PD 的值在位點(diǎn)M 總是較高的，從這一點(diǎn)到其頰舌側(cè)其它位點(diǎn)，平均PD 的值總是逐漸降低。隨著時間的推移分析數(shù)據(jù)顯示，對術(shù)后（3、6、9 和 12）個月不同時期的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，平均PD 逐漸降低。從初始到每次術(shù)后評估（3、6、9 和12）個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)均有統(tǒng)計顯著性差異（P＜0.05），但是對比（3、6、9 和 12）個月的之間數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)分析均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后12 個月時牙周總愈合平均為（2.13±2.57）mm（P＜0.05），前 3 個月下降（1.70±2.61）mm（P＜0.05）。

表1 所有樣本在不同時期M2 遠(yuǎn)端每個位點(diǎn)的PD 數(shù)據(jù)

不同位點(diǎn)隨時間推移的PD 改善和加重的情況不同。345 個位點(diǎn)的PD 從最初探查到術(shù)后12 個月中，69.9%深度下降，19.1%保持不變，只有11%深度增加（主要位于M 位點(diǎn)到B 位點(diǎn)）。但從最初到術(shù)后12 個月各個位點(diǎn)的改變并不是一致的，位點(diǎn)L、DL和M PD 改善的比率要高于位點(diǎn)B 和DB。但PD 加重的比率在位點(diǎn) M、B、DB 高于 DL、L。

根據(jù)附著喪失程度分類，在拔除的M3 之前，80.2%的病例在M2 遠(yuǎn)端存在附著喪失；術(shù)后12 個月，43.7%的病例痊愈，而36.5%的病例仍有附著喪失。附著喪失程度從術(shù)前到術(shù)后12 個月的變化如表2 所示。在評估的345 個位點(diǎn)中，64.0%顯示附著喪失程度等級降低，29.3%沒有改變，6.7%顯示程度加重。但從最初到術(shù)后12 個月各個位點(diǎn)的改變并不是一致的，位點(diǎn)L、DL、M 附著喪失改善的比率稍高。附著喪失加重的位點(diǎn)主要位于位點(diǎn)B 和M。

表2 從初期至末期（12 個月）M2 遠(yuǎn)中每個位點(diǎn)AL 喪失情況的變化（百分比%）

GI，PI 術(shù)前為 0 和 1 的占比分別為 43.5%，36.3%，術(shù)后12 個月時分別為78.3%，76.8%，提示術(shù)后12 個月時GI 及PI 均較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)。具體變化如圖 1、圖 2 示。

圖1 M2 術(shù)前及術(shù)后GI 的變化情況

圖2 術(shù)前及術(shù)后PI 的變化情況

討 論

外科手術(shù)拔除M3 對鄰近M2 牙周狀況是否產(chǎn)生不利的影響尚無定論。牙周組織的再生似乎很難實現(xiàn)，因為它代表了一個復(fù)雜過程[6]。因此有必要進(jìn)行更多的縱向研究，重點(diǎn)是在嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化條件下對M3 進(jìn)行拔除，以期能確定鄰近M2 牙周愈合的可能危險因素[7]。

拔除低位阻生M3，尤其是骨埋伏阻生者，意味著手術(shù)難度大、切骨范圍大、創(chuàng)傷大，術(shù)后可能加劇M2 遠(yuǎn)中的骨質(zhì)缺損[7]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)的理念滲入至牙槽外科領(lǐng)域[8]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)減少了翻瓣創(chuàng)傷、去骨量等，對術(shù)后M2 遠(yuǎn)中的損傷減少，能夠有效減少損傷、有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9，10]。

此外年齡亦是對于M2 遠(yuǎn)中牙周缺損的影響因素。關(guān)于年齡影響因素的問題有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可能隨著年齡的增長，M2 遠(yuǎn)中牙周組織喪失的趨勢會更為顯著[4，6，11]，而年輕人拔除阻生的 M2 后相鄰二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損愈合率更高[12]?；诖吮尘埃@項研究選取的一組年輕患者（平均年齡24.42±2.20 歲），并探索其無癥狀完全阻生M3 采用微創(chuàng)拔牙的方式拔除后，是否會惡化或改善M2 的牙周狀況。

現(xiàn)有結(jié)果顯示，M2 遠(yuǎn)端牙槽骨高度術(shù)前是有降低的[4，5，13]。在所有的樣本中，術(shù)前平均 PD 為（5.82±3.53）mm，牙周炎患病率80.2%。在相關(guān)研究中，多為研究 M2 遠(yuǎn)中 1 至 3 個位點(diǎn)[4，6，14，15]。因在 M3 拔除中，M2 的整個遠(yuǎn)端都面臨著術(shù)前骨下缺損和醫(yī)源性損傷的風(fēng)險，所以筆者研究了5 個位點(diǎn)，以提供更詳細(xì)的變化。

分析PD 的改變表明，64.0%的深度降低，表明牙周健康的臨床改善，29.3%保持不變，只有6.7%深度增加。術(shù)后12 個月時M2 遠(yuǎn)端PD 的恢復(fù)值為（2.13±2.57）mm，牙周愈合的總體平均值被發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義。5 個位點(diǎn)顯示至少有1.33mm 的改善，主要是在M2 遠(yuǎn)端的M 位點(diǎn)。在所有術(shù)后時期，牙周狀況最差的部位是M 位。它可以被認(rèn)為是在M2 的遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)的統(tǒng)計顯著差異的關(guān)鍵位置。在12 個月時獲得了較大的恢復(fù)，但仍有殘留的局限性牙周炎的主要發(fā)生在M 和DB 部位。

有學(xué)者認(rèn)為牙拔除后3～6 個月是牙槽骨恢復(fù)基本穩(wěn)定的時間[16]，而本研究的結(jié)果是對于在M2遠(yuǎn)端探查的所有部位，臨床值都有所改善，從術(shù)前到每次復(fù)診評估時都有統(tǒng)計學(xué)上顯著的差異，但統(tǒng)計分析4 個復(fù)診時機(jī)之間的數(shù)據(jù)，沒有顯著的差異，表明手術(shù)后牙周逐漸愈合，但頭三個月被認(rèn)為是牙周愈合的關(guān)鍵時間。這與本課題組在上頜阻生牙拔除術(shù)后鄰牙牙周愈合情況基本一致[17]。

該研究顯示，拔牙后 1 年，PD，GI，AL 和 PI 均有明顯的改善。這些改進(jìn)也可能部分受益于受試者在拔除M3 后每季度一次的檢查對患者的口腔健康模式產(chǎn)生積極的影響?？傊?，在無癥狀完全埋伏阻生M3 采用微創(chuàng)拔除后，M2 遠(yuǎn)端的PD 恢復(fù)良好，這表明有牙周高風(fēng)險M3s 的年輕人有可能從早期微創(chuàng)拔牙中獲益。