李曉飛 李晶珊 董文靜 秦雁雁 胡剛剛 李敢 劉宗響

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作(CAD/CAM)技術(shù)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以來，口腔修復(fù)學(xué)正經(jīng)歷一場(chǎng)巨大的歷史性變革，椅旁數(shù)字化系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)嵌體、貼面、全冠等多種修復(fù)體的制作，并在臨床取得較好的治療效果[1]。隨著數(shù)字化技術(shù)和設(shè)備不斷改進(jìn)，越來越多的學(xué)者嘗試用數(shù)字化技術(shù)完成種植修復(fù)[2-3]，德國(guó)Sirona公司研發(fā)的CEREC系統(tǒng)能夠精準(zhǔn)的完成種植冠橋的制作[4-5]。本研究將采用CEREC系統(tǒng)制作螺絲固位一體冠修復(fù)體與硅橡膠取模制作的修復(fù)體在后牙牙齒缺失患者中的修復(fù)效果進(jìn)行對(duì)比，從而為臨床工作提供理論指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 材料和器械

硅橡膠(DMG,德國(guó))；超硬石膏(賀利氏，德國(guó))；二氧化鋯(威蘭德，德國(guó))；二氧化鋯(IPS-e.max ZirCAD)、二硅酸鋰(IPS-e.max CAD)(義獲嘉·偉瓦登特，列支敦士登)；Straumann?種植系統(tǒng)(軟組織水平，士卓曼集團(tuán)，瑞士)；CerecⅢ系統(tǒng)(西諾德，德國(guó))。

1.2 病例選擇和分組

選擇2017 年8 月～2019 年2 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植中心行單個(gè)后磨牙種植修復(fù)的患者135 例，男66 例，女69 例，年齡20～65 歲(年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。冠修復(fù)時(shí)隨機(jī)分為3 組，每組45 例(將符合實(shí)驗(yàn)要求的患者按照就診先后順序依次輪流歸入A、B、C組)。本研究經(jīng)過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(倫理委員會(huì)文號(hào)：2017-004)，并和患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單顆后磨牙缺失，種植體為straumann軟組織水平種植體，咬合關(guān)系無異常；(2)患者能較好的維護(hù)口腔衛(wèi)生，否認(rèn)進(jìn)行性牙周病和糖尿病等其他全身性系統(tǒng)性疾?。?3)余留牙顏色、形態(tài)正常；(4)否認(rèn)夜磨牙和緊咬牙習(xí)慣。

1.3 研究方法

1.3.1 修復(fù)前準(zhǔn)備 最終修復(fù)之前所有患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，去除牙齒表面牙石和色素沉著，保障自然牙和種植牙周圍組織健康。

1.3.2 修復(fù)流程 A組用硅橡膠印模技術(shù)制得種植模型；將石膏模型送技工室制作，采用Ti-base多能基臺(tái)和二氧化鋯制得全瓷螺絲固位一體冠，依據(jù)臨床比色情況對(duì)全瓷冠表面上飾瓷、染色[6]。

B組患者采用CEREC椅旁數(shù)字化設(shè)備和種植掃描桿，獲得口內(nèi)種植體與其周圍軟用組織的信息，重建數(shù)字化模型。技師運(yùn)用椅旁切割設(shè)備加工制作二硅酸鋰全瓷修復(fù)體，瓷塊燒結(jié)0.5 h后拋光、上色，再結(jié)合Variobase C基臺(tái)制得二硅酸鋰螺絲固位一體冠[6]。

C組患者患者采用CEREC椅旁數(shù)字化設(shè)備和種植掃描桿，獲得口內(nèi)種植體與其周圍軟硬組織的信息，重建數(shù)字化模型。技師運(yùn)用椅旁切割設(shè)備加工制作二氧化鋯全瓷修復(fù)體，二氧化鋯瓷塊燒結(jié)9 h，此組修復(fù)體表面不上飾瓷，單純拋光上色[6]。操作步驟見圖 1。

圖 1 臨床操作步驟圖

1.3.3 修復(fù)體評(píng)價(jià)、患者滿意度調(diào)查指標(biāo)設(shè)計(jì)和牙周評(píng)價(jià) 患者修復(fù)體試戴成功后即由一名有經(jīng)驗(yàn)修復(fù)醫(yī)師對(duì)3 組的全瓷種植修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照改良美國(guó)公共衛(wèi)生署標(biāo)準(zhǔn)(modified USPHS)[7](表 1)；并從取模感受、治療舒適度、修復(fù)效果分別對(duì)所有患者行滿意度調(diào)查，滿意度評(píng)價(jià)采用視覺模擬比例尺法，結(jié)果0代表不滿意，10代表非常滿意。

表 1 全瓷種植修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.4 牙周評(píng)價(jià) 由同一名牙周科醫(yī)生在所有患者半年、1 年復(fù)診時(shí)記錄患者的牙齦指數(shù)(GI)、改良菌斑指數(shù)(mPLI)、改良齦溝出血指數(shù)(mSBI)[8]。GI：0=健康牙齦；1=牙齦輕度水腫：牙齦顏色有輕度改變并水腫，探診不出血；2=牙齦中度炎癥：牙齦色紅，紅腫發(fā)亮，探診出血；3=牙齦嚴(yán)重炎癥：牙齦明顯水腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向；mPLI：0=無菌斑；1=只有以探針尖輕劃過種植體表面才能發(fā)現(xiàn)菌斑；2=肉眼可見菌斑；3=大量軟垢；mSBI：0=探診后無出血；1=分散的點(diǎn)狀出血；2=溝內(nèi)呈線狀出血；3=重度或自發(fā)出血。

1.3.5 植體周邊緣骨吸收量(MBL) 戴牙當(dāng)天、修復(fù)后6 個(gè)月、修復(fù)后12 個(gè)月拍攝根尖片，復(fù)查時(shí)植體周圍近、遠(yuǎn)中骨吸收量MBL=a1·L/b1-a2·L/b2(種植體實(shí)際長(zhǎng)度為L(zhǎng)，牙槽骨高度戴牙當(dāng)天基線期為a1，隨訪期為a2；種植體長(zhǎng)度基線期為b1，隨訪期為b2)由同一人完成所有數(shù)據(jù)的測(cè)量，近中側(cè)與遠(yuǎn)中側(cè)分別測(cè)量，均測(cè)量3 次，計(jì)算平均值，數(shù)值精確到0.01 mm，獲得修復(fù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月近中側(cè)和遠(yuǎn)中側(cè)邊緣骨吸收量[9](圖 2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用單因素方差分析，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 2 植體邊緣骨量

2 結(jié) 果

2.1 修復(fù)體評(píng)價(jià)

修復(fù)體形態(tài)：3 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=4.50,P>0.05)；修復(fù)體顏色: 3 組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=37.60,P<0.05)，組間比較：A、B兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.34，P>0.05)，A組和C組、B組和C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-5.46，Z=-4.91，P<0.05)；修復(fù)體鄰接：3 組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=21.76,P<0.05)，組間比較：A、B兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.33，P>0.05)，A組和C組、B組和C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-4.18,Z=-3.68，P<0.05)；咬合關(guān)系：3 組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=34.03,P<0.05)，組間比較：2 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.11，P>0.05)，A組和C組、B組和C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-4.92，Z=-4.98，P<0.05)(表 2)。

表 2 3 組的修復(fù)體評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 患者滿意度評(píng)分結(jié)果

在取模感受和治療舒適度的評(píng)價(jià)中B、C兩組患者的滿意度高于A組(P<0.05)；在修復(fù)效果上C組的滿意度顯著低于A、B組(P<0.05)(表 3)。

2.3 牙周評(píng)價(jià)結(jié)果

3 組患者術(shù)后6、12 個(gè)月復(fù)查，各組間GI、mPLI、mSBI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 4)。

表 3 3 組患者的滿意度評(píng)分結(jié)果

表 4 3 組患者治療后6、12 個(gè)月牙周組織評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 邊緣骨吸收評(píng)價(jià)結(jié)果

3 組樣本在修復(fù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月近遠(yuǎn)中邊緣骨吸收量組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 5)。

表 5 3 組患者修復(fù)后植體近遠(yuǎn)中骨吸收量比較

3 組樣本在修復(fù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月近遠(yuǎn)中邊緣骨吸收量組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來伴隨數(shù)字化技術(shù)不斷成熟，在口腔修復(fù)領(lǐng)域椅旁數(shù)字化制作修復(fù)體也日趨完善，尤其是牙體缺損嵌體和貼面的修復(fù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[10-11]。但椅旁CAD/CAM系統(tǒng)用于種植修復(fù)方面的研究較少，也不全面。本研究將椅旁數(shù)字化技術(shù)完成種植修復(fù)的效率、修復(fù)體精準(zhǔn)度、修復(fù)體形態(tài)、修復(fù)效果和患者就診體驗(yàn)等與傳統(tǒng)修復(fù)方式進(jìn)行比較。

Fritzsche等[12]最早利用CEREC椅旁系統(tǒng)制作了單顆牙缺失的種植修復(fù)體，在種植修復(fù)治療的效率方面Joda等對(duì)傳統(tǒng)方法與數(shù)字化方法進(jìn)行比較，結(jié)果表明數(shù)字化流程相比傳統(tǒng)方法制作種植支持固定冠修復(fù)所用時(shí)間短，效率更高[13]。本研究前期研究結(jié)果表明傳統(tǒng)方式制作二氧化鋯全瓷修復(fù)需要約700 min，利用椅旁系統(tǒng)制作硅酸鋰全瓷修復(fù)體需要90 min，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。而且在種植修復(fù)體適合性方面，椅旁數(shù)字化系統(tǒng)和傳統(tǒng)硅橡膠印模技術(shù)制作的全瓷種植修復(fù)體適合性差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，適合性符合臨床應(yīng)用要求[14]。

在本研究中對(duì)符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用3 種不同的修復(fù)體制作方式：A組(對(duì)照組)技工室制作螺絲固位全瓷一體冠，此方法是目前應(yīng)用臨床最為廣泛和可靠的方法，制作過程中技師可以根據(jù)模型制作修復(fù)體軸面和穿齦形態(tài)、鄰接接觸形態(tài)和咬合面形態(tài)，并根據(jù)患者顏色特征分層上瓷，制作的種植修復(fù)體精準(zhǔn)、美觀、可靠。但此方法制作效率較為低，患者需要就診的次數(shù)和等待時(shí)間較長(zhǎng)，而且患者取模時(shí)會(huì)惡心不適，就診體驗(yàn)不好。B組采用椅旁數(shù)字化系統(tǒng)制作二硅酸鋰全瓷冠修復(fù)，最終修復(fù)體為螺絲固位全瓷一體冠。此方法采用的是二硅酸鋰瓷塊切割后燒結(jié)半小時(shí)便可達(dá)到較高的硬度和強(qiáng)度。二硅酸鋰具有燒結(jié)后尺寸形變小、硬度與牙釉質(zhì)較接近、良好的通透性等優(yōu)點(diǎn)，且沒有飾瓷覆蓋，修復(fù)體后期崩次發(fā)生率也會(huì)很低。C組采用的修復(fù)過程和B組一樣，只是修復(fù)體材料采用的是二氧化鋯瓷塊，但因氧化鋯燒結(jié)時(shí)間長(zhǎng)，收縮率高，顏色單一等缺點(diǎn)導(dǎo)致修復(fù)體鄰接和咬合適合性不理想，顏色不美觀。結(jié)果表明：修復(fù)體形態(tài)：3 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；修復(fù)體顏色、修復(fù)體鄰接、咬合關(guān)系：B組和A組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，C組和A組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。患者滿意度調(diào)查：在取模感受和治療舒適度方面B、C兩組患者的滿意度高于A組(P<0.05)；在修復(fù)效果上C組的滿意度顯著低于A、B組(P<0.05)。綜上比較B組椅旁數(shù)字化系統(tǒng)制作二硅酸鋰全瓷冠修復(fù)體現(xiàn)出制作效率高、適合性好、修復(fù)體美觀和患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。

種植修復(fù)體周圍牙齦組織和骨組織健康穩(wěn)定是保障種植體長(zhǎng)期存留和行駛功能的關(guān)鍵[15]。種植上部結(jié)構(gòu)周圍牙齦組織異?？赡軙?huì)促進(jìn)種植體周骨組織吸收的發(fā)生，保障種植體周圍軟組織健康穩(wěn)定至關(guān)重要[16]。本研究中在修復(fù)后半年、1 年對(duì)患者進(jìn)行牙周評(píng)價(jià)：齦指數(shù)、改良齦溝出血指數(shù)、改良菌斑指數(shù)、植體周骨吸收量均符合臨床要求，且3 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3 組患者修復(fù)體都是采用螺絲固位一體冠的形式修復(fù)，不存在粘接劑殘留對(duì)種植體周的刺激，只要種植體周骨質(zhì)穩(wěn)定，修復(fù)體外形合理、咬合正常，患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)乜谇恍l(wèi)生維護(hù)便可保障種植體周良好的軟組織健康。

綜上所述采用椅旁數(shù)字化技術(shù)完成的二硅酸鋰全瓷種植修復(fù)體不但形態(tài)、色澤、咬合、鄰接和修復(fù)后牙周組織穩(wěn)定性等方面都符合臨床應(yīng)用要求，而且患者就診時(shí)體驗(yàn)更舒適，滿意度也更高，該技術(shù)值得在臨床治療中廣泛開展應(yīng)用。