武輝 高蕓 查小雨 黎昌學(xué) 徐江

牙齦瘤是臨床治療中較為常見的口腔科疾病，是來(lái)源于牙周膜及牙齦結(jié)締組織的長(zhǎng)的炎性增生物。不同類型的牙齦瘤流行病學(xué)情況不同，一般女性的發(fā)病率高于男性。牙齦瘤是發(fā)生于唇、頰側(cè)牙齦乳頭部的球形或橢圓形腫塊，幾毫米至數(shù)厘米，腫物有蒂或者無(wú)蒂，生長(zhǎng)速度緩慢。隨著腫塊的增長(zhǎng)，會(huì)破壞牙槽骨，牙齒也會(huì)松動(dòng)、移位[1]。此病的發(fā)生主要與內(nèi)分泌改變、局部刺激因素有關(guān)。目前，手術(shù)切除是治療牙齦瘤的主要方法，先將瘤體組織及骨膜切除，并將相應(yīng)部位的牙周膜刮除。但手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)根面暴露，牙本質(zhì)出現(xiàn)敏感癥狀，影響整體美觀的同時(shí)，降低患者的生活質(zhì)量[2]。本研究旨在分析應(yīng)用翻瓣術(shù)、帶蒂瓣術(shù)及帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)治療牙齦瘤切除術(shù)后根面暴露的效果，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月～2019 年9 月新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科門診收治的牙齦瘤術(shù)后患者60 例進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為A組、B組、C組(n=20)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)臨床檢查，均確診為牙齦瘤；(2)牙齦瘤位僅波及唇側(cè)牙且位于患牙鄰面。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙有修復(fù)體者；(2)存在牙齦炎癥且未得到有效控制的患者。A組男6 例，女14 例，年齡35～63 歲，平均年齡(50.97±4.86) 歲；B組男5 例，女15 例，年齡36～64 歲，平均年齡(51.86±4.83) 歲；C組男7 例，女13 例，年齡37～65 歲，平均年齡(52.73±4.85) 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情參與書。

1.2 方法

3 組患者均接受牙齦瘤切除術(shù)，將完整去除的瘤體組織送病理。并去除受累的牙槽骨，對(duì)暴露根面過(guò)凸的根面外形進(jìn)行修整，以使牙根面與牙槽骨邊緣保持自然的形態(tài)，然后分別采取以下術(shù)式對(duì)軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)。

A組患者采取翻瓣術(shù)。具體步驟：對(duì)齦瓣進(jìn)行修剪，盡量使齦瓣的生理外形保持正常狀態(tài)，以和骨外形適應(yīng)；同時(shí)齦瓣要將骨面完全覆蓋，并貼合牙面；選取4-0號(hào)的不可吸收聚四氟乙烯縫線將齦瓣冠向復(fù)位或者原位復(fù)位，縫合直至牙槽嵴頂(圖 1)。

B組患者采取帶蒂瓣術(shù)。具體步驟：帶蒂的軟組織瓣常規(guī)有雙乳頭瓣與側(cè)向復(fù)位瓣，先將受植床制備成“V”形，并對(duì)受區(qū)寬度進(jìn)行測(cè)量；在制備供區(qū)的半厚瓣于受植床的近遠(yuǎn)中；進(jìn)行側(cè)向轉(zhuǎn)位，并行冠向復(fù)位；選取6-0號(hào)不可吸收聚四氟乙烯縫線進(jìn)行縫合，直至預(yù)估患牙根面覆蓋線處(圖 2)。

圖 1 翻瓣手術(shù)過(guò)程及術(shù)后觀察

圖 2 帶蒂瓣手術(shù)過(guò)程及術(shù)后過(guò)程

C組患者采取帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)。具體步驟：在距離磨牙腭側(cè)齦緣大約2 mm的位置行水平切口，并保持1 mm左右的瓣厚度；帶上皮結(jié)締組織的長(zhǎng)度及寬帶標(biāo)準(zhǔn)為：能將暴露跟面、近遠(yuǎn)中及根方3 mm的骨面覆蓋，將上皮體外去除；先縫合結(jié)締組織直至平齊根面覆蓋線處，選取6-0號(hào)可吸收線骨膜縫合雙側(cè)健康牙齦；對(duì)固位結(jié)締組織行壓迫后，復(fù)位帶蒂瓣，結(jié)締組織被覆蓋后再進(jìn)行縫合(圖 3)。

圖 3 蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)患者的手術(shù)情況

術(shù)后2 周內(nèi)，所有患者均使用西吡氯銨含漱液(規(guī)格：120 mL,0.12 g；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113183,四川健能制藥有限公司)以控制菌斑，3 次/d，15 mL/次；必要時(shí)也可口服洛索洛芬鈉片60 mg(規(guī)格：60 mg；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041143,興安藥業(yè)有限公司)、醋酸潑尼松片10 mg(規(guī)格：5 mg；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073323,輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，以控制術(shù)后腫脹、疼痛，同時(shí)告知患者菌斑控制的正確方法。術(shù)后2 周，患者可來(lái)院復(fù)診拆線；術(shù)后3、6 個(gè)月，根據(jù)患者牙周情況，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3 組患者術(shù)后即刻、術(shù)后3、6 個(gè)月的角化齦寬度、根面覆蓋率、術(shù)后美學(xué)及滿意度評(píng)分。

角化齦寬度測(cè)量方法：通過(guò)術(shù)前及術(shù)后隨訪的照片、病歷記錄，獲取根面暴露(即患牙頰側(cè)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至齦緣最深處的距離)、退縮位點(diǎn)齦緣中點(diǎn)直至膜齦聯(lián)合線的垂直距離，即為角化齦寬度。

根面覆蓋率計(jì)算方法：根面覆蓋率=[(基線齦退縮深度-復(fù)查時(shí)齦退縮深度)/基線齦退縮深度×100%]

采用根面覆蓋美學(xué)評(píng)分系統(tǒng)(RES)評(píng)價(jià)術(shù)后美學(xué)效果。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：齦緣水平(0 分：根面覆蓋失??；3 分：根面部分覆蓋；6 分：根面完全覆蓋)；齦緣外形(0 分：不規(guī)則齦緣外形；1 分：合適的齦緣外形)；軟組織質(zhì)地(0 分：瘢痕形成；1 分：瘢痕突起)；膜齦聯(lián)合：(0 分：鄰牙膜齦和膜齦聯(lián)合不連續(xù)；1 分：鄰牙膜齦和膜齦聯(lián)合連續(xù))；牙齦顏色(0 分：牙齦組織與鄰牙軟組織顏色不同；1 分：牙齦組織與鄰牙軟組織顏色不同)。

采用視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)價(jià)患者的滿意度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示失望，10 分完全滿意。VAS值為患者標(biāo)記的滿意度點(diǎn)至0點(diǎn)間的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者的角化齦寬度比較

術(shù)后即刻，3 組患者角化齦寬度比較,P>0.05；術(shù)后3、6 個(gè)月，3 組患者的角化齦寬度較術(shù)后即刻均明顯增寬，且C組的角化齦寬度明顯高于A組和B組(P<0.05)(表 1，圖 1～3)。

2.2 3 組患者的根面覆蓋率比較

術(shù)后即刻、術(shù)后3、6 個(gè)月，3 組患者的根面覆蓋率比較,P<0.05；A組在術(shù)后即刻、術(shù)后3、6 個(gè)月的根面覆蓋率均明顯低于B組、C組(P<0.05)；B組、C組患者在不同時(shí)點(diǎn)的根面覆蓋率比較,P>0.05(表 2,圖 1～3)。

表 1 3 組患者的角化齦寬度比較

2.3 3 組患者的術(shù)后RES評(píng)分比較

術(shù)后即刻，3 組患者的術(shù)后RES評(píng)分比較,P>0.05；術(shù)后3、6 個(gè)月，3 組患者的術(shù)后美學(xué)評(píng)分較術(shù)后即刻均明顯升高，且A組的術(shù)后美學(xué)評(píng)分均明顯低于B組、C組(P<0.05)；B組、C組患者在不同時(shí)點(diǎn)的術(shù)后美學(xué)評(píng)分比較,P>0.05(表 3)。

表 2 3 組患者的根面覆蓋率比較

表 3 3 組患者的術(shù)后RES評(píng)分比較分)

2.4 3 組患者的VAS評(píng)分比較

術(shù)后即刻，3 組患者的VAS評(píng)分比較(P>0.05)；術(shù)后3、6 個(gè)月，3 組患者的VAS評(píng)分較術(shù)后即刻均明顯升高，且C組的VAS評(píng)分均明顯高于A組和B組(P<0.05)(表 4)。

表 4 3 組患者的VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

牙齦瘤一般由殘根、牙石、不良修復(fù)體等局部因素引起，與機(jī)械刺激或慢性炎癥刺激有關(guān)，此外還與內(nèi)分泌因素有關(guān)。牙齦瘤多發(fā)于唇頰側(cè)齦乳頭，以雙尖牙區(qū)最常見，腫塊較局限，大小不一，通常呈圓形、橢圓形。腫塊一般生長(zhǎng)緩慢，但腫塊長(zhǎng)大可以遮蓋部分牙面及牙槽突，、易被咬傷而發(fā)生潰瘍、出血或伴發(fā)感染[5]。手術(shù)切除雖能治療牙齦瘤，但極易導(dǎo)致牙齦組織缺損面積增大，而骨組織缺損量相對(duì)較小，使得牙齦瘤術(shù)后軟組織的修復(fù)具有特殊性[6]。

牙齦瘤切除后，通常采取傳統(tǒng)的翻瓣術(shù)治療。此方法較為簡(jiǎn)單，患者的痛苦較小，術(shù)后具有明確的效果，但也存在角化齦不同程度的損失以及根面敏感等癥狀；患者應(yīng)在術(shù)后多注意維護(hù)口腔衛(wèi)生，以避免附著齦較窄，對(duì)牙周組織的健康產(chǎn)生影響。將鄰牙的健康牙齦形成帶蒂的齦黏膜瓣是側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)，此方法是向牙齦退縮病變區(qū)轉(zhuǎn)移，促使裸露的根面獲得良好的覆蓋[7-8]。有報(bào)道指出[9]，帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)不僅能使根面完全覆蓋，也可使齦緣向冠方生長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6個(gè)月，3 組患者的角化齦寬度較術(shù)后即刻均明顯增寬，且采取帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)的角化齦寬度明顯高于采取翻瓣術(shù)和采取帶蒂瓣術(shù)的患者。分析原因：實(shí)施帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)后，可以形成以結(jié)合上皮的愈合，但移植的結(jié)締組織及暴露的根面需要齦瓣能無(wú)張力地覆蓋。而牙齦瘤術(shù)后，通常存在較多的牙齦缺失，剩余牙齦的寬度相對(duì)不足，難以達(dá)到無(wú)張力覆蓋根面。因此，可采用帶蒂瓣術(shù)(包含雙乳頭瓣和側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣)治療剩余牙齦組織不足的患者，通過(guò)轉(zhuǎn)移附著齦充足、質(zhì)量較好的齦瓣給單側(cè)或者雙側(cè)的鄰牙，以替代冠向復(fù)位瓣[10-13]。

術(shù)后即刻、術(shù)后3、6 個(gè)月，3 組患者的根面覆蓋率比較均有意義；采取翻瓣術(shù)的患者在術(shù)后即刻、術(shù)后3、6 個(gè)月的根面覆蓋率均明顯低于采取帶蒂瓣術(shù)及帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)治療的患者。究其原因：在術(shù)中，翻瓣術(shù)的齦瓣復(fù)位于覆蓋牙槽嵴頂，根面并未進(jìn)行覆蓋，而其余兩組患者的根面均覆蓋，且其預(yù)估的根面覆蓋線處也復(fù)位了齦瓣，故根面覆蓋的效果較翻瓣術(shù)更為明顯[14]。但采取帶蒂瓣術(shù)和采取帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)的患者在不同時(shí)點(diǎn)的根面覆蓋率比較均無(wú)意義，主要在于：瘤體切除后，較大部分患者的軟組織缺損區(qū)的根面暴露程度不同，而牙槽骨缺失相對(duì)較小，術(shù)后軟組織恢復(fù)也因骨板的存在、齦瓣的厚度得到有效保障[15]。有學(xué)者指出[16]，帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)通過(guò)利用自體組織，排斥性相對(duì)較小，口腔軟組織的功能及其美學(xué)外形能得到更好的恢復(fù)。本研究選用根面覆蓋美學(xué)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后患者的牙齦顏色、軟組織質(zhì)地、齦緣水平及外形、膜齦聯(lián)合進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：術(shù)后3、6 個(gè)月，3 組患者美學(xué)評(píng)分較術(shù)后即刻均明顯升高，且采取翻瓣術(shù)的患者美學(xué)評(píng)分明顯低于采取其他術(shù)式的兩組患者，表明采取帶蒂瓣術(shù)及帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)治療的美學(xué)效果較為明顯。

用視覺模擬評(píng)分進(jìn)行分析評(píng)價(jià)患者的滿意度。結(jié)果顯示：術(shù)后3、6 個(gè)月，采取帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)治療的患者的VAS評(píng)分較術(shù)后即刻明顯升高，且均明顯高于采取其他術(shù)式的兩組患者。提示帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)能有效促進(jìn)牙齦瘤切除術(shù)后患者的根面暴露的恢復(fù)，增加其滿意度。

綜上所述，帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)能有效改善牙齦瘤切除術(shù)后根面暴露，恢復(fù)角化齦寬度，美學(xué)效果及患者的滿意度較為顯著。