謝金玲

根管治療是牙髓治療學(xué)的重要組成部分之一，而根管預(yù)備是根管治療的最主要步驟之一，既往多采用手銼進(jìn)行根管預(yù)備，操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，隨著醫(yī)療技術(shù)水平及器械的快速發(fā)展，不銹鋼K銼、鎳鈦器械等逐漸應(yīng)用于根管預(yù)備中，機(jī)用根管銼的材料為鎳鈦合金，具有超彈性、柔韌性好等特點(diǎn)，在彎曲根管中具有優(yōu)良順應(yīng)性，在提高根管預(yù)備效率、減少醫(yī)患疲勞方面具有重要作用[1-2]。近年來，越來越多的研究指出根管預(yù)備的程度對(duì)牙根抗壓性能有重大影響[3-4]。在根管預(yù)備過程中，需確定3個(gè)關(guān)鍵參數(shù)：工作長(zhǎng)度、錐度和寬度，合理的錐度和寬度是保障牙根抗壓性能的關(guān)鍵[5-6]。上頜第二恒磨牙是對(duì)人體口腔系統(tǒng)起著重要作用的牙，其解剖位置特殊、根管變異復(fù)雜成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[7-8]。但臨床鮮有文獻(xiàn)研究上頜第二恒磨牙根管預(yù)備后錐度和寬度與牙根抗壓性能的相關(guān)性，本研究首次對(duì)此進(jìn)行探究，旨在為上頜第二恒磨牙根管治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2017 年3 月～2020 年8 月間烏魯木齊市口腔醫(yī)院因正畸新鮮拔除的上頜第二恒磨牙91 顆;ZOOM-630E型體視顯微鏡(上海長(zhǎng)方光學(xué)儀器有限公司)；TR-11號(hào)金剛砂車針(咸陽華諾醫(yī)療器械有限公司)；不銹鋼K銼(深圳市鼎點(diǎn)醫(yī)療器械有限公司)；M3-PRO系列鎳鈦器械(常州益銳醫(yī)療器材有限公司)；AH-PLUS糊劑、牙膠尖(登士柏牙科有限公司,德國)；Beefill熱牙膠機(jī)、SILVER根管治療機(jī)、Raypex6根測(cè)儀(VDW公司，德國)；P5超聲儀(必蘭公司，法國)；HY-932C型萬能材料試驗(yàn)機(jī)[東莞恒宇儀器(中國)有限公司]。

1.2 方法

91 顆上頜第二恒磨牙均于立體顯微鏡觀察牙根發(fā)育完成、無牙根折裂、無根管治療史，儲(chǔ)存于蒸餾水中，采用P5超聲儀，截冠后潔治去除牙周膜和牙結(jié)石，使用金剛砂車針去除冠部，保留12 mm左右牙根，用不銹鋼K銼、鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備(本文方法的根管壁牙本質(zhì)裂紋率為10%)，預(yù)備完成后均使用AH-PLUS糊劑+牙膠尖常規(guī)法側(cè)方加壓充填根管，完成充填后攝片，確保充填到位，使用義齒基托樹脂包埋固定牙根，并在萬能材料試驗(yàn)機(jī)上進(jìn)行疲勞實(shí)驗(yàn)和力學(xué)實(shí)驗(yàn)。根據(jù)疲勞實(shí)驗(yàn)后掃描電鏡下是否出現(xiàn)裂紋分為有裂紋組(n=30)、無裂紋組(n=61)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

疲勞實(shí)驗(yàn)[9]：將離體牙根標(biāo)本置于IJKLMNJ型萬能材料試驗(yàn)機(jī)上，采用15 kg載荷以12 Hz頻率沿著牙體長(zhǎng)軸方向?qū)?biāo)本進(jìn)行循環(huán)加載，共計(jì)加載90 萬次。

力學(xué)實(shí)驗(yàn)[10]：將離體牙根標(biāo)本置于IJKLMNJ型萬能材料試驗(yàn)機(jī)上，采用#25側(cè)壓針插入根管直至接觸到牙膠，止動(dòng)片置于側(cè)壓針牙根工作長(zhǎng)度短于2 mm處，作為最大載荷長(zhǎng)度。以垂直斷面壓力2 mm/min速度加載，加載頭持續(xù)勻速對(duì)被測(cè)牙根加載，直至牙根折裂。

1.4 記錄方法

立體顯微鏡下觀察疲勞實(shí)驗(yàn)前后結(jié)果，觀察并記錄兩組疲勞實(shí)驗(yàn)前后各標(biāo)本牙根表面狀況，采用Raypex6根測(cè)儀測(cè)量并記錄兩組根管預(yù)備后根管口直徑、根尖孔直徑(圖 1)、錐度，記錄每顆離體牙根力學(xué)實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)裂隙時(shí)的最大載荷。采用Pearson分析根管預(yù)備后根管口直徑、根尖孔直徑、錐度與最大載荷的相關(guān)性，并進(jìn)一步進(jìn)行偏相關(guān)性分析，并分析根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的價(jià)值。

圖 1 根管內(nèi)徑測(cè)量示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 疲勞實(shí)驗(yàn)前后電鏡掃描結(jié)果

疲勞實(shí)驗(yàn)前各標(biāo)本牙根表面狀況相似，均無皸裂，疲勞實(shí)驗(yàn)后，30 顆牙出現(xiàn)裂紋，61 顆牙無裂紋，裂紋率為32.96%。有裂紋組出現(xiàn)橫向、縱向裂紋，以縱向裂紋多見，且頰舌面裂紋較近遠(yuǎn)中面的裂紋多，裂紋集中于根中上1/3，根尖1/3較少。

2.2 根管預(yù)備后寬度、牙根抗壓性能比較

有裂紋組根管口直徑、根尖孔直徑、錐度較無裂紋組高，最大載荷較無裂紋組低(P<0.05)(表 1)。

2.3 根管預(yù)備后錐度和寬度與牙根抗壓性能的相關(guān)性

采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，根管口直徑(r=-0.680，P<0.001)、根尖孔直徑(r=-0.686，P<0.001)、錐度(r=-0.669，P<0.001)與最大載荷存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(圖 2～4)。

2.4 偏相關(guān)分析

偏相關(guān)性分析顯示，將年齡、性別等因素控制后，根管口直徑、根尖孔直徑、錐度仍與最大載荷有關(guān)(P<0.05)(表 2)。

表 1 兩組根管預(yù)備后錐度、寬度、牙根抗壓性能比較

圖 2 根管口直徑與最大載荷的關(guān)系 圖 3 根尖孔直徑與最大載荷的關(guān)系 圖 4 錐度與最大載荷的相關(guān)性

表 2 偏相關(guān)分析

2.5 牙根管預(yù)備后錐度和寬度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的ROC

采用ROC分析獲取根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的AUC、cut-off值、敏感度、特異度，結(jié)果顯示根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的AUC均大于0.7，其中根管口直徑預(yù)測(cè)的AUC最大，為0.785，cut-off值下預(yù)測(cè)敏感度為83.33%、特異度為62.30%(P<0.05)(圖 5、表 3)。

圖 5 牙根管預(yù)備后錐度和寬度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的ROC

表 3 牙根管預(yù)備后錐度和寬度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的分析結(jié)果

3 討 論

上頜第二恒磨牙與第一恒磨牙相似，但其容積小、變異大，且由于上頜第二恒磨牙頰側(cè)兩根分叉度較小，且向遠(yuǎn)中偏斜，頰根與腭根分叉度也較上頜第一恒磨牙小，導(dǎo)致根管治療操作中術(shù)野受限，難度較高[11-12]。根管預(yù)備是清理根管系統(tǒng)內(nèi)感染的重要步驟，研究證實(shí)，根管預(yù)備的尺寸越大，切削受感染的根管壁牙本質(zhì)越多，越有利于提高化學(xué)清創(chuàng)效果，但也會(huì)影響牙根負(fù)荷能量，治療后折裂風(fēng)險(xiǎn)增加[13-15]。

本研究以91 顆因正畸新鮮拔除的上頜第二恒磨牙作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，均無皸裂，于根管預(yù)備后進(jìn)行疲勞實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中30 顆牙出現(xiàn)裂紋，占比32.97%，裂紋多為縱向裂紋，且頰舌面裂紋多于近遠(yuǎn)中面，集中于根中上1/3處。由此可見，部分上頜第二恒磨牙根管預(yù)備后牙根抗壓性能降低，易引發(fā)折裂，不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究通過對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)有裂紋的上頜第二恒磨牙根管口直徑、根尖孔直徑、錐度明顯高于無裂紋的上頜第二恒磨牙，最大載荷低于無裂紋的上頜第二恒磨牙，提示上頜第二恒磨牙根管預(yù)備后根管口直徑、根尖孔直徑、錐度可能與最大載荷有關(guān)。筆者認(rèn)為，維持根管的原有解剖形態(tài)是確保根管壁應(yīng)力均勻分布的關(guān)鍵，根管預(yù)備過程中為清理根管系統(tǒng)內(nèi)感染，一般會(huì)切削受感染的根管壁牙本質(zhì)，導(dǎo)致牙根根管的寬度和錐度變大，且有時(shí)為盡可能清除感染，會(huì)切削更多根管壁牙本質(zhì)，進(jìn)一步增加牙根根管的寬度和錐度，根管壁厚度變薄。根管壁牙本質(zhì)的厚度被證實(shí)與根管所能承受的側(cè)向壓力直接相關(guān)[16-18]。因此寬度和錐度越大牙根力學(xué)性能越低，從而降低其耐疲勞性。本研究進(jìn)一步通過相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)根管口直徑、根尖孔直徑、錐度與最大載荷呈負(fù)相關(guān)，且在排除了年齡、性別等因素影響后，根管口直徑、根尖孔直徑、錐度仍與最大載荷存在顯著關(guān)聯(lián)性，證實(shí)上頜第二恒磨牙根管預(yù)備后錐度和寬度與牙根抗壓性能密切相關(guān)，錐度和寬度越大，牙根抗壓性能越差。由此可見，根管預(yù)備前了解上頜第二恒磨牙根管原始錐度和寬度，遵循原始錐度及寬度進(jìn)行根管預(yù)備，盡量減少不必要的根管壁切削是非常有必要的。

新近研究指出，應(yīng)事先掌握根管原始寬度和錐度，充分考慮根管成形和清理情況，并結(jié)合后期修復(fù)計(jì)劃，確定根管預(yù)備的寬度和錐度大小，做到每個(gè)根管預(yù)備錐度的個(gè)性化，有助于改善根管治療的遠(yuǎn)期預(yù)后[19-20]。基于上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究進(jìn)一步通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的AUC均大于0.7，能滿足臨床預(yù)測(cè)需求，均具有良好預(yù)測(cè)效能，其中根管口直徑預(yù)測(cè)的AUC高達(dá)0.785，可為臨床預(yù)測(cè)牙根管預(yù)備后抗壓性能提高更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)參考，從而指導(dǎo)相關(guān)治療方案的制定和施行。但需要注意的是，牙根管預(yù)備后根管口直徑單獨(dú)預(yù)測(cè)牙根抗壓性能存在特異度偏低的不足，而根尖孔直徑、錐度預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的特異度均較高，但預(yù)測(cè)敏感度較低，故臨床可聯(lián)合根管口直徑、根尖孔直徑、錐度對(duì)牙根抗壓性能進(jìn)行預(yù)測(cè)，可能有助于改善預(yù)測(cè)效能，本研究受多種實(shí)驗(yàn)條件的限制，未對(duì)牙根管預(yù)備后各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)牙根抗壓性能的效能進(jìn)行檢驗(yàn)，這也是本研究的不足之處，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。此外，需要指出的是：不同的根管填充方法也被證實(shí)與牙根抗壓性能密切相關(guān)[21-22]，因此上頜第二恒磨牙的根管治療不僅要考慮根管預(yù)備的錐度和寬度，且需根據(jù)患者具體情況選擇合適根管填充方法，以改善牙根抗壓性能，改善患者預(yù)后。

綜上可知，上頜第二恒磨牙根管預(yù)備后錐度和寬度與牙根抗壓性能呈明顯負(fù)相關(guān)，且根管口直徑、根尖孔直徑、錐度在預(yù)測(cè)牙根抗壓性能方面均具有良好效能，可為臨床制定針對(duì)性治療措施提供參考。上頜第二恒磨牙根管預(yù)備后錐度和寬度與牙根抗壓性能顯著相關(guān)，可輔助臨床對(duì)牙根抗壓性能進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而指導(dǎo)臨床制定針對(duì)性治療措施，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。