陳紅 馬萱怡 劉承靈 劉倩

利用種植體支抗來實(shí)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)移，其植入部位大體為上腭部，顴牙槽嵴區(qū)以及上頜第一磨牙與第二前磨牙牙根之間。早在2003年，就有學(xué)者[1]將種植支抗植入上腭部，將橫腭桿與種植體連為一個整體來實(shí)現(xiàn)上頜磨牙遠(yuǎn)移，效果顯著，且無明顯支抗丟失；后來有報道[2]利用顴牙槽嵴骨量大，骨密度高等優(yōu)勢，將微鈦板植入該區(qū)進(jìn)行上頜牙列遠(yuǎn)移，雖然取得了明顯的治療效果，但也存在異物感強(qiáng)，創(chuàng)傷較大等劣勢，繼而有學(xué)者[3]提出將種植釘植入顴牙槽嵴來實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。然而顴牙槽嵴區(qū)特殊的解剖特征，使得種植體支抗所產(chǎn)生力的水平向分力略有不足。本研究將微種植體支抗(micro-implanted anchorage,MIA)植入上頜第一磨牙(M1)與第二磨牙(P2)牙根間，評估在距離釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction,CEJ)不同高度、同時與P2長軸呈不同角度植入后，MIA的穩(wěn)定性以及其用于磨牙遠(yuǎn)移的可行性，為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2019 年來甘肅省人民醫(yī)院口腔正畸科就診的初診患者的CBCT影像資料，從中篩選出30 例作為實(shí)驗(yàn)樣本，所有影像資料均由法國銳柯Kodak 9500 Cone Beam 3D System掃描獲得(管電壓90 kV，管電流10 mA，掃描時間10.8 s)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)恒牙列期；(2)上頜第二磨牙已萌出并建立正常咬合關(guān)系；(3)上頜雙側(cè)后牙段無擁擠、無散在間隙、無扭轉(zhuǎn)牙齒、無充填牙齒、無缺失和埋伏牙齒(第三磨牙除外)、無義齒修復(fù)；(4)牙周健康；(5)上頜雙側(cè)后牙段各個牙齒牙根無彎曲以及根尖無吸收；(6)無正畸治療史；(7)無全身系統(tǒng)性疾病史。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 掃描信息三維重建 所有掃描信息由Kodak Dental Imaging Software 3D Module 圖像分析軟件(version 3.2.9,Kodak，美國)以多平面重建(multiplanarreconst,MPR)模式重建出冠狀面、水平面、軸面以及三維圖像，重建厚度為0.3 mm。

1.2.2 確定測量平面 實(shí)驗(yàn)預(yù)設(shè)植入上頜M1與P2牙根間MIA尖端的直徑1.2 mm，進(jìn)入骨內(nèi)的實(shí)際長度6 mm；MIA的植入高度為CEJ以上4 mm和6 mm。

計算出MIA與上頜P2長軸呈20°、40°、60°時，支抗釘進(jìn)入骨內(nèi)的水平距離分別為2.05、3.86、5.20 mm(圖 1)；MIA在CEJ以上4 mm作為植入位點(diǎn)時支抗釘尖端所在平面距離CEJ的垂直高度分別為9.64、8.60、7.00 mm； MIA在CEJ以上6 mm作為植入位點(diǎn)時相應(yīng)垂直高度為11.64、10.60、9.00 mm。以上6 個垂直高度所在的平面作為測量平面去記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

圖 1 MIA植入測量

1.2.3 獲得測量數(shù)據(jù) 分別在上述6 個測量平面上測出P2根外側(cè)壁至皮質(zhì)骨外側(cè)壁的距離(distance between cortical bone and root of second premolar,CRD)、M1-P2牙根間距離(interradicular distance between first molar and second premolar,RRD)以及植入位點(diǎn)皮質(zhì)骨厚度(thickness of the cortical bone,ICD)(圖 1)。

1.2.4 二次測量 所有測量完成3 周后隨機(jī)抽取10 例樣本，由同一測量者1 周內(nèi)完成二次測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各測量平面上CRD和RRD所得測量值

隨著MIA植入角度的增大，測得CRD和RRD數(shù)值均呈下降趨勢；隨著MIA植入位點(diǎn)至CEJ距離的增大，測得CRD和RRD數(shù)值均呈增大趨勢(表 1)。

2.2 不同測量平面上CRD的差異

將MIA與P2長軸呈20°角植入時，在磨牙遠(yuǎn)移過程中，碰到牙根的概率更小(表 2)。將MIA與P2長軸呈40°和60°角植入時，并未觀察到那一方更具有相對優(yōu)勢。將MIA與P2長軸呈40°植入、距離CEJ不同距離植入時，CRD差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(表 3)，此處未將60°角測量值納入統(tǒng)計，是因?yàn)樵摻嵌戎踩霑r，種植釘尖端所在平面CRD大于5.20mm的概率為0，可以理解為磨牙遠(yuǎn)移過程中MIA碰根概率為100%。

然而，在實(shí)際臨床操作中當(dāng)以20°植入時，微種植釘在骨內(nèi)的水平距離為2.05 mm，結(jié)合種植釘尖端的直徑1.2 mm可知，該角度植入時微種植釘幾乎沿著皮質(zhì)骨進(jìn)入，這很可能造成植入點(diǎn)皮質(zhì)骨損傷，從而嚴(yán)重影響微種植釘?shù)姆€(wěn)定性，臨床可操作性低。

表 1 不同測量平面所得CRD和RRD測量值

表 2 MIA不同角度植入時CRD的差異

2.3 不同測量平面上RRD對MIA植入安全性的影響

MIA距離CEJ以上6 mm，與P2長軸夾角呈20°或者40°角度更有利于MIA安全植入。然而以上已經(jīng)闡明MIA與P2長軸夾角呈20°植入時臨床可操作性低，故判定MIA與P2長軸夾角呈40°角度植入時更具有可行性(表 4～5)。

表 3 MIA不同植入位點(diǎn)與P2長軸呈40°植入時CRD的差異

表 4 MIA分別以3 個角度不同位點(diǎn)植入時RRD的差異

表 5 MIA以同一植入位點(diǎn)不同角度植入時RRD的差異

2.4 不同植入位點(diǎn)ICD對MIA穩(wěn)定性的影響

CEJ以上6 mm處ICD顯著大于4 mm處(P=0.005)，提示臨床操作中應(yīng)優(yōu)先采用CEJ以上6 mm作為植入位點(diǎn)，更有利于其穩(wěn)定性(表 6)。

表 6 MIA不同植入位點(diǎn)ICD的差異

3 討 論

磨牙遠(yuǎn)移是正畸臨床上經(jīng)常遇到的問題，種植體支抗的問世為正畸醫(yī)師提供了全新的思路[4]，近年來將種植支抗植入顴牙槽嵴和上頜后牙區(qū)頰側(cè)牙根之間較為常用。

顴牙槽嵴區(qū)骨量大，骨質(zhì)致密，頰側(cè)皮質(zhì)骨較厚，有利于種植體支抗的穩(wěn)定[5]。謝雨菲等[6]報道，青少年顴牙槽嵴區(qū)微種植支抗釘?shù)淖罴阎踩胛稽c(diǎn)在上頜第一磨牙與第二前磨牙之間，成年人的在上頜第一、第二磨牙之間。林錦榮[7]將不銹鋼種植釘植入顴牙槽嵴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)磨牙的移動主要表現(xiàn)為磨牙牙冠的向后直立、頰向轉(zhuǎn)矩的增加以及牙冠近中舌向的相對旋轉(zhuǎn)。崔淑霞等[8]對比了顴牙槽嵴和P2-M1牙根間種植釘推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動的效果，結(jié)果顯示，在水平方向上推磨牙向遠(yuǎn)中沒有差異，但是顴牙槽嵴組磨牙和切牙均有明顯的垂直方向的移動，帶來這樣效應(yīng)的原因，可能與該區(qū)種植釘產(chǎn)生的垂直向分力較大有關(guān)。此外，也有報道指出顴牙槽嵴區(qū)種植支抗易導(dǎo)致周圍軟組織包裹和炎癥。

要利用上頜P2-M1之間MIA順利實(shí)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)移，其可行性和穩(wěn)定性就顯得至關(guān)重要，這與MIA植入高度和角度密不可分。潘峰等[9]發(fā)現(xiàn)上頜P2-M1牙根之間距離大于3.2 mm的測量平面位于距離CEJ 3 mm水平以上，而3.2 mm的根間距離可以為MIA安全植入提供保障，這為選擇CEJ以上4 mm和6 mm作為植入位點(diǎn)提供了依據(jù)，本研究中所有測量平面上RRD測量值均大于3.2 mm，該結(jié)果也佐證了這一點(diǎn)。Park等[10]提示上頜牙根間微種植釘?shù)陌踩踩雲(yún)^(qū)在上頜第二前磨牙至第一磨牙之間。

Yamada等[11]將MIA與P2牙長軸呈20°～30°植入，結(jié)果磨牙遠(yuǎn)移2.8 mm，沒有發(fā)生下頜順旋、牙根吸收等副作用，作者以20°角植入，可能與頰側(cè)牙槽骨厚度的個體差異有關(guān)。Park等[12]將MIA植入上頜第二前磨牙與第一磨牙之間，上頜牙列牙冠遠(yuǎn)移量為3～4 mm且沒有碰到牙根;指出上頜后牙在遠(yuǎn)移過程中會略微傾斜，微種植體植入?yún)^(qū)牙根移動量不超過2 mm。因而，將種植釘與牙長軸呈30°～40°植入時，種植釘尖端周圍空間相對較大，當(dāng)微種植體接觸牙周韌帶時就會松動脫落，因此微螺釘幾乎沒有損傷。然而，當(dāng)上頜牙列遠(yuǎn)移量超過5 mm時，正畸醫(yī)師應(yīng)該考慮微種植體與牙根接觸的可能性，考慮改變位置或腭側(cè)植入。

就MIA植入穩(wěn)定性而言，植入位點(diǎn)皮質(zhì)骨厚度是重要的影響因素。有研究表明，微種植體支抗植入位點(diǎn)皮質(zhì)骨的厚度達(dá)到1 mm，就可以達(dá)到良好的效果[12]。本研究中CEJ以上6 mm植入位點(diǎn)的皮質(zhì)骨厚度均值為1.3 mm，亦可以滿足穩(wěn)定性的要求。MIA距離CEJ以上6 mm，與P2長軸夾角呈40°角度植入時更有利于磨牙遠(yuǎn)移，盡管P2為單根牙，但是依然不保證磨牙遠(yuǎn)移絕對安全。

4 結(jié) 論

上頜磨牙遠(yuǎn)移時，建議將MIA植入上頜第一磨牙與第二前磨牙牙根之間，距離CEJ以上6 mm，與P2長軸呈40°角度植入。