倪艷 夏冰

骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性或完整性受到破壞為骨折，骨折通常由外傷、積累性勞損、病理等多種因素引起[1]。下肢骨折在臨床中較為常見，發(fā)生下肢骨折后，患者局部組織血管及毛細(xì)血管受損引起血管通透性增強(qiáng)，局部組織缺氧造成乳酸積聚，骨折后深靜脈瓣膜功能降低、骨折后大量炎性因子釋放誘發(fā)的淋巴系統(tǒng)回流障礙等多種因素導(dǎo)致患者骨折早期易形成水腫及軟組織損傷[2]。由于下肢的生理結(jié)構(gòu)特殊，患者發(fā)生下肢骨折尤其是脛腓骨部位發(fā)生骨折后，早期軟組織損傷不進(jìn)行及時(shí)處理會(huì)誘發(fā)骨筋膜室綜合征[3]。因此對于下肢骨折患者，早期軟組織損傷如不及時(shí)進(jìn)行處理，不僅會(huì)延長患者術(shù)前等待時(shí)間，術(shù)中還可造成切口縫合困難，嚴(yán)重?fù)p傷者甚至?xí)霈F(xiàn)骨髓炎、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，此外由于軟組織損傷產(chǎn)生的疼痛也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。針對下肢骨折患者的早期軟組織損傷，臨床處理除消腫外，護(hù)理人員針對淋巴回流障礙采用了手法回流、簡易淋巴儀回流等多種護(hù)理措施[5,6]。下肢骨折患者長期制動(dòng)以及深靜脈瓣膜功能下降等因素造成的靜脈回流障礙，尚未見較為有效的護(hù)理措施。有研究表明，抬高患者下肢有利于增強(qiáng)靜脈峰流速，有護(hù)理人員采用墊枕墊高患肢的護(hù)理措施改善患者靜脈回流[7]，但是在實(shí)際工作過程中，墊枕可能存在高度不夠、柔軟度不足、繼發(fā)引起患者壓力性損傷等缺點(diǎn)，基于此本項(xiàng)研究制作符合患者下肢生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的曲線型墊枕，并在臨床實(shí)際應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)研究為前瞻性研究，參閱文獻(xiàn)中下肢骨折軟組織損傷發(fā)生率，按照兩樣本均數(shù)比較公式=2α設(shè)為0.05，β為0.2，估算2組樣本量均不得低于36例[8]，最終選取我院2019年1月至2020年3月84例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。2組患者性別比、平均年齡、BMI指數(shù)、骨折部位、腫脹程度進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本項(xiàng)研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，入組患者及家屬均知情同意。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=42

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲，性別不限；②經(jīng)影像學(xué)明確診斷為單側(cè)發(fā)病，下肢閉合性骨折，擬行擇期手術(shù)的患者；③入院時(shí)患者病程≤48 h；④非病理性骨折；⑤軟組織損傷無開放性創(chuàng)面及傷口。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢開放性或多發(fā)性骨折患者；②干預(yù)過程中出現(xiàn)深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥；③合并神經(jīng)損傷、嚴(yán)重皮膚損傷、急性感染、嚴(yán)重心腦血管疾病等疾病對研究結(jié)果可能產(chǎn)生影響的患者；④干預(yù)過程中依從性較低，無法耐受本研究所使用的護(hù)理干預(yù)措施，主動(dòng)退出的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者在施行骨科手術(shù)前采用常規(guī)消腫治療措施及護(hù)理方法，患者入院后給予常規(guī)冰敷，將患肢抬高，患者固定制動(dòng)，每日沿患者患肢淋巴的回流方向及途徑輕柔按壓促進(jìn)淋巴回流，對患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌肉收縮活動(dòng)，觀察患者固定處及身體局部受壓部位皮膚及是否出現(xiàn)腫脹情況，對局部腫脹予以常規(guī)的對癥處理。

1.3.2 觀察組患者在對照組患者護(hù)理措施基礎(chǔ)上，采用曲線型墊枕進(jìn)行護(hù)理。

1.3.2.1 建立研究小組：由研究者擔(dān)任組長，小組成員由工作時(shí)間>2年的6名骨科護(hù)師，1名骨科主治醫(yī)師組成研究小組，對參與本項(xiàng)研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容事前由研究者通過檢索曲線型仰臥體位及骨科下肢墊枕相關(guān)文獻(xiàn)后得出，研究小組成員經(jīng)考核合格后方可參加本項(xiàng)研究。

1.3.2.2 制作符合人體下肢生理曲線的墊枕：墊枕材料由乳膠組成，具有一定的透氣性、彈性及舒適度；墊枕形狀符合患者患者下肢的生理曲線特點(diǎn)，墊枕高度為20 cm，長度為60 cm，寬度為33 cm，橫截面為三角形，呈右30°斜角，于患者患肢接觸面為符合人體曲線的凹形，凹形中心距墊枕表面最深距離為4 cm；墊枕外套采用可消毒的防水布進(jìn)行縫制，從而避免在實(shí)際應(yīng)用過程中沾染患者體液、血液及藥液等污染墊枕；在實(shí)際應(yīng)用墊枕的過程中，患者與墊枕接觸面如腘窩、小腿后區(qū)等部位，護(hù)理人員根據(jù)患者情況采用泡沫敷料、棉質(zhì)軟布等材料進(jìn)行鋪墊，以保持墊枕與患者患肢接觸部位具有良好的皮膚觸感；護(hù)理人員根據(jù)患者病情，在患者入院后按標(biāo)準(zhǔn)體位進(jìn)行固定，患者患肢下墊曲線型墊枕，調(diào)整患者患肢高于心臟水平面20 cm，角度與水平面呈30°左右；患者使用曲線型墊枕時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，每隔2 h觀察患者與墊枕接觸面皮膚情況、受壓情況等避免患者出現(xiàn)壓力性損傷。

1.3.2.3 對患者施行曲線型軟墊干預(yù)過程中，護(hù)理人員對患者出現(xiàn)的與病情及疼痛相關(guān)的焦慮、急躁、抑郁等負(fù)性情緒，通過微信、抖音等移動(dòng)互聯(lián)端應(yīng)用程序進(jìn)行視頻宣教、緩解患者情緒并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3.2.4 干預(yù)前，研究者組織護(hù)理人員進(jìn)行多次模擬試驗(yàn)，調(diào)整曲線型軟墊的舒適度及皮膚觸感，制訂護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，若患者病情在干預(yù)期間出現(xiàn)異常，及時(shí)終止干預(yù)，并按應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行對癥治療，干預(yù)時(shí)間為患者入組后至手術(shù)前1 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自行設(shè)計(jì)患者臨床資料調(diào)查表，收集包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、骨折類型、腫脹程度。

1.4.2 腫脹消退程度：患者入組時(shí)及患者手術(shù)前1 d，上午8∶00，采用塑料軟尺對患肢腫脹最嚴(yán)重部位進(jìn)行測量，對患者健肢同一部位也同時(shí)測量，記錄周徑，計(jì)算患者患肢與健肢同一部位周徑差值，周徑差值由3名護(hù)理人員分別測量，取結(jié)果平均值。

1.4.3 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者干預(yù)前后疼痛情況進(jìn)行評估，具體方法為采用長度約10 cm的直尺，每隔1 cm標(biāo)1個(gè)刻度，共10個(gè)刻度，兩端分別標(biāo)記0分和10分，0分為無痛，10分為最劇烈痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.4 采用Kolcaba 的舒適狀況量表對患者干預(yù)前后舒適度進(jìn)行評估，該量表由生理、精神生理、社會(huì)、環(huán)境4個(gè)維度，28個(gè)條目組成，采用Likter4級評分，其中正向條目10個(gè)，反向條目18個(gè)，總分28～112分，分?jǐn)?shù)越高代表舒適度越高，該量表Cronbach’α系數(shù)為0.92，信效度良好[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后患肢與健肢周徑差值比較 干預(yù)前2組患者患肢與健肢周徑差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者患肢與健肢周徑差值均降低(P<0.05)，其中觀察組患者患肢與健肢周徑差值較對照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后患肢與健肢周徑差值比較

2.2 2組患者干預(yù)前后疼痛評分比較 干預(yù)前2組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者疼痛評分均降低(P<0.05)，其中觀察組患者疼痛評分較對照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后疼痛評分比較 n=42,分，

2.3 2組患者干預(yù)前后舒適狀況比較 干預(yù)前2組患者舒適狀況評分各維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者舒適狀況評分均升高(P<0.05)，其中觀察組患者精神、生理、心理維度評分及總分較對照組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后舒適狀況評分比較 n=42,分，

3 討論

患者下肢發(fā)生骨折后，由于局部血管發(fā)生破裂損傷，受損部位處于組織缺氧狀態(tài)，炎性細(xì)胞因子及多種血管活性物質(zhì)大量釋放，誘發(fā)患者骨折部位微小血管發(fā)生持續(xù)痙攣，靜脈回流及淋巴回流發(fā)生障礙，水份、電解質(zhì)、中性粒細(xì)胞、蛋白等向組織間隙過度轉(zhuǎn)移[10]，患者深靜脈瓣膜功能降低導(dǎo)致患者形成水腫[11]。此外，下肢骨折患者在住院過程中通常會(huì)接受牽引制動(dòng)或采用支具進(jìn)行固定，肌肉組織對靜脈及淋巴系統(tǒng)的作用降低也可導(dǎo)致患者形成水腫或深靜脈血栓[12]。對于下肢骨折患者出現(xiàn)的淋巴回流障礙，護(hù)理人員采用手法回流、簡易淋巴回流儀等手段改善淋巴回流。對于靜脈回流目前臨床上多采用抬高患肢、用軟墊置于患者下肢、冰敷等護(hù)理手段，對下肢骨折患者早期軟組織損傷的緩解較為有限[13]。

本項(xiàng)研究采用符合患者生理曲線的軟墊置于患者患肢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者患肢與健肢周徑差值較對照組患者低，提示曲線型軟墊能夠緩解下肢骨折患者的早期軟組織損傷造成的水腫。其原因可能為，曲線型軟墊橫截面為三角形，呈右30°斜角，且高度為20 cm左右，能夠規(guī)范化的抬高患者患肢，患肢在曲線型軟墊的作用下較位于水平面的心臟高，促進(jìn)了患肢的深靜脈血液回流，降低了患者因靜脈回流引起的腫脹，手法促進(jìn)淋巴回流的過程，也對患肢進(jìn)行了擠壓，手法施加的壓力同時(shí)加壓的壓力也可能促使患者下肢靜脈中的血液加速排空，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患者水腫。

下肢骨折患者釋放的炎性細(xì)胞因子，早期軟組織損傷產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物，可刺激末梢神經(jīng)感受器，形成疼痛[14]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用曲線型軟墊的觀察組患者，干預(yù)后其疼痛評分較對照組患者低。其原因可能為本項(xiàng)研究選用乳膠作為墊枕材料，具有一定的彈性，能夠緩解水腫造成的脹痛。軟墊與患肢的接觸面為符合人體曲線的凹形，符合人體下周曲線，根據(jù)患者個(gè)體情況，護(hù)理人員選擇泡沫敷料等材料在患肢腘窩、小腿后區(qū)等部位進(jìn)行鋪墊，確保了患肢與軟墊接觸壓力均勻，緩解了軟組織損傷造成的脹痛[15]。曲線型軟墊對患肢的有效抬高，緩解了因靜脈回流障礙造成的患肢脹痛。

下肢骨折患者在使用曲線型軟墊時(shí)，患肢小腿部位與軟墊接觸位置是患肢受力最為集中的部位，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用曲線型軟墊的觀察組患者，干預(yù)后舒適狀況評分中的精神、生理、心理維度及總分均較對照組患者高。其原因可能為與傳統(tǒng)的將病床抬高保障患肢與水平面的角度不同，曲線型軟墊能夠固定高度及角度抬高患肢，且與患肢接觸部位符合人體曲線。針對患者的不同病理生理情況，護(hù)理人員還可在接觸面添加泡沫敷料等材料進(jìn)行鋪墊，因此較傳統(tǒng)的病床抬高法，曲線型軟墊提高了柔軟度、降低了患者不適。符合生理曲線的下凹設(shè)計(jì)，避免了傳統(tǒng)固定方法導(dǎo)致的患肢移位，患者在使用過程中避免了因患肢頻繁移動(dòng)產(chǎn)生的不適及脹痛。此外，乳膠墊、棉質(zhì)軟布、貼合面所使用的防水布也在保證患者舒適度的同時(shí)，避免了因體液、藥液、血液等對患者產(chǎn)生的不適。而曲線型軟墊對患者的環(huán)境影響較為有限，因此干預(yù)后2組患者該維度的評分未見差異。

綜上所述，曲線型軟墊易于制作，能夠改善下肢骨折患者的早期軟組織損傷形成的水腫，緩解患者的疼痛，能夠提高患者的舒適度，然而本項(xiàng)研究樣本量較小，曲線型軟墊在臨床實(shí)際運(yùn)用尚需多中心、大樣本的臨床研究加以佐證。