汪瑞 倪初源 孫一睿

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血好發(fā)于幕上深部灰質(zhì)核團(tuán)，廣義的基底節(jié)更是將紅核、黑質(zhì)、丘腦底核也納入其中。隨著人口老齡化，高血壓腦出血的發(fā)病率居高不下，短期死亡率高達(dá)30%～60%，10年生存率僅為24%[1]，致死致殘率高。骨瓣開顱清除血腫是既往的主要外科術(shù)式，但隨著顯微技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入，其中鉆孔置管抽吸引流術(shù)，小骨窗(瓣)開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)，以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)骨瓣開顱，已明顯展示出其優(yōu)越性、有效性及安全性[2]。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在各基層醫(yī)院逐漸普及，在急診腦出血手術(shù)中成為了除顯微手術(shù)和立體定向手術(shù)之外的可選治療方案。然而三種微創(chuàng)手術(shù)之間的療效比較研究報(bào)道較少，本研究旨在探討三種微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床療效，為手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血提供最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析黃山市人民醫(yī)院2017年1月至2020年1月收住院的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者115例，男79例，女36例；年齡33～87歲，平均年齡(58.9±9.9)歲；患者入院時(shí)收縮壓(177.9±27.1)mm Hg，舒張壓(100±17)mm Hg。3組一般資料比較(除術(shù)前血腫量和出血部位外)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：A既往有高血壓病史，發(fā)病時(shí)血壓偏高(收縮壓≥140 mm Hg)；B急性起病，伴隨神經(jīng)功能障礙,如頭痛、惡心嘔吐等顱高壓表現(xiàn)，以及三偏征等；C CT或MRI證實(shí)基底節(jié)區(qū)出血，CTA或DSA進(jìn)一步排除腦血管疾病，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等；②出血量30～100 ml；③手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性腦出血，如腫瘤、血管病、外傷等；②術(shù)前有嚴(yán)重臟器功能衰竭及凝血功能異常。多臟器功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：A血?dú)庵笜?biāo)：PaO2<6.67 kPa(50 mm Hg)，PaCO2>6.67 kPa(50 mm Hg)；B血尿素氮>7.14 mmol/l(20 mg/dl);肌酐>353.6 μmol/L(4 mg/dl)；C膽紅素升高:>171 μmol/L，或者每日升高>17 μmol/L。D凝血功能異常：血小板計(jì)數(shù)<50×109/L;凝血酶原時(shí)間(PT)>15 s；部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60 s；血漿纖維蛋白原<2 g/L；③術(shù)前腦疝以及腦干功能衰竭者。

1.3 治療方法 患者入組后，主治醫(yī)生應(yīng)在24 h內(nèi)施行血腫清除術(shù)。具體手術(shù)方式由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情及手術(shù)條件決定。科室人員均報(bào)名培訓(xùn)班規(guī)范與統(tǒng)一手術(shù)操作。具體如下：(1)鉆孔組：術(shù)前根據(jù)冠狀位、矢狀位及橫斷位CT平掃結(jié)果評估血腫部位和形狀，選擇血腫距皮層最近點(diǎn)的非功能區(qū)為穿刺點(diǎn)，橫向額紋切口或縱向顳部切口，垂直球形腦表面穿刺，引流管置于血腫中后1/3,術(shù)中抽吸出血腫的30%，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，酌情行尿激酶溶栓治療(2萬U/bid，夾管2 h后打開)，當(dāng)引出80%以上血腫時(shí)，拔出引流管。(2)側(cè)裂組：改良翼點(diǎn)入路，顯微解剖Sylvian淺靜脈，由M2雙干之間的島葉皮層進(jìn)入血腫腔清除血腫。責(zé)任血管一般為豆紋動(dòng)脈外，電凝處理。根據(jù)術(shù)中腦壓情況決定是否去骨瓣減壓。(3)內(nèi)鏡組：腦室額角穿刺點(diǎn)直切口，骨窗直徑2～2.5 cm，切開硬膜、蛛網(wǎng)膜，電凝皮層后，置入內(nèi)鏡套筒，神經(jīng)內(nèi)鏡(STORZ,硬質(zhì)4 mm,0°)由深至淺緩慢吸除血腫。3組術(shù)后常規(guī)給予吸氧、止血、脫水降顱壓、強(qiáng)化降壓、營養(yǎng)支持等對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 6個(gè)月后死亡率及mRS預(yù)后評分：mRS評分分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)mRS評分≤2分提示預(yù)后良好。(2)mRS評分≥3分提示預(yù)后差。

表1 Logistic回歸模型中主要變量及其賦值

2 結(jié)果

2.1 3組基線特征比較 3組年齡、性別比、就診時(shí)間、術(shù)前GCS評分、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)前血壓、既往高血壓、糖尿病、腦卒史、吸煙飲酒史等組間均衡(P>0.05)，具有可比性。(2)其中術(shù)前血腫量(P=0.002)和出血部位(P=0.001)組間不均衡，為減小混雜因素影響，上述變量分別納入多元邏輯回歸分析，先行單因素分析，P<0.1進(jìn)入多因素分析，P>0.1剔除。見表2。

表2 3組基線特征比較

2.2 6個(gè)月死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析及二項(xiàng)Logistic回歸分析 先將和6個(gè)月死亡有關(guān)的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，手術(shù)方式、血腫清除率、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)前GCS評分、顱內(nèi)再出血、術(shù)中失血量及術(shù)后腦梗死這7項(xiàng)變量可能和6個(gè)月死亡有關(guān)(P<0.1)。將其納入二元邏輯回歸，行多因素分析。三種微創(chuàng)手術(shù)方式在降低基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者6個(gè)月病死率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)術(shù)前NIHSS評分越高，患者6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)越高(P=0.039，OR=3.021)。見表3、4。

表3 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

表4 6個(gè)月死亡危險(xiǎn)因素的二項(xiàng)Logistic回歸分析

2.3 6個(gè)月預(yù)后危險(xiǎn)因素的二項(xiàng)Logistic回歸分析 先將和6個(gè)月預(yù)后有關(guān)的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，手術(shù)方式、血腫清除率、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫量、顱內(nèi)再出血、術(shù)中失血、術(shù)后腦梗死、年齡和出血部位這10項(xiàng)變量可能和6個(gè)月預(yù)后有關(guān)(P<0.1)。將其納入二元邏輯回歸，行多因素分析。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)(P=0.027，OR=19.056)相對于鉆孔引流術(shù)能明顯改善基底節(jié)出血患者6個(gè)月預(yù)后。(2)術(shù)前GCS評分越高，預(yù)后越好(P=0.007，OR=1.861)。術(shù)前NIHSS評分越高，預(yù)后越差(P=0.002，OR=0.657)。見表5、6。

表5 預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

表6 6個(gè)月預(yù)后危險(xiǎn)因素的二項(xiàng)Logistic回歸分析

3 討論

中國是出血性腦卒中高發(fā)地區(qū)，年死亡率約為(114.8～159.8)/100 000人。基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的最常好發(fā)部位，至少有70%的該部位患者致死或致殘[5]。當(dāng)出血量較大，常需外科干預(yù)，手術(shù)是有效的搶救方式[6]。但STICH-Ⅱ研究認(rèn)為傳統(tǒng)的骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，較保守治療并不能降低患者病死率或改善預(yù)后[7]。隨著神經(jīng)顯微外科的發(fā)展，和傳統(tǒng)手術(shù)及保守治療相比，微創(chuàng)手術(shù)的安全性和有效性越來越顯現(xiàn)出優(yōu)勢[8]，目前有關(guān)腦出血主要的微創(chuàng)手術(shù)方式有三種，分別是鉆孔置管抽吸引流術(shù)，小骨窗(瓣)開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫顯微清除術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為近年興起的微侵襲手術(shù)方式，優(yōu)勢明顯，比如創(chuàng)傷小，術(shù)時(shí)短,清晰度高，視野好,能早期清除血腫，防止繼發(fā)性腦損傷。Ratre等[9]認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是有效和安全的，可以很好地顯示血腫和周圍的腦組織，并有助于精確止血。Xu等[10]報(bào)道內(nèi)鏡組的平均手術(shù)時(shí)間較開顱組明顯縮短，這和本次研究結(jié)果一致，提示內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，耗時(shí)短，且血腫清除效果佳，患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。但該術(shù)式也有一定局限性，比如術(shù)野較小，可直視范圍窄；內(nèi)鏡下操作不熟練甚至有可能加重對正常腦組織和側(cè)裂區(qū)血管損傷。助手也需要掌握基礎(chǔ)的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，否則術(shù)中配合不流暢，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，影響手術(shù)效果。所以，在熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡操作的基礎(chǔ)上，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可能是一種更為有效的治療方法。

Fu等[11]通過對比發(fā)現(xiàn)穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷最小，手術(shù)時(shí)間短，但不能快速清除血腫，再出血率最高，其是否和尿激酶操作有關(guān)，目前還需進(jìn)一步證實(shí)。本次研究中，溶栓藥物選擇了尿激酶(uPA)，和Qiang等[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，認(rèn)為相較組織型纖溶酶原激活劑(tPA)，uPA能更有效的上調(diào)血腦屏障緊密結(jié)合蛋白，更好減輕腦出血后的水腫反應(yīng)，并改善患者預(yù)后。Sun等[13]報(bào)道：鉆孔引流術(shù)伴尿激酶灌注溶栓不會(huì)增加術(shù)后再出血率，和小骨瓣開顱組比較，2組遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后無差異。但對于術(shù)前出血量大、顱高壓、腦疝患者而言，該方法由于無法緩解顱高壓而不作為首選。吳留洋等[14]認(rèn)為對于出血量>60ml腦出血患者，該術(shù)式效果相對較差。

外側(cè)裂是天然腦間隙，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)路徑最短，同時(shí)避開重要神經(jīng)傳導(dǎo)束和功能區(qū)，理論上手術(shù)創(chuàng)傷最小(主要指腦創(chuàng)傷)。術(shù)中通過變動(dòng)患者頭位，適度的腦牽拉和顯微鏡的投射方向，能全方位暴露血腫腔，最大限度發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。Hwan等[15]報(bào)道，和皮層造瘺相比，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路能更有效降低術(shù)后致殘率及致死率。特別是優(yōu)勢半球的語言中樞與視神經(jīng)束等功能區(qū)無附加損傷。本次研究中側(cè)裂組的再出血率明顯低于鉆孔組，說明側(cè)裂-島葉入路止血效果更佳。但側(cè)裂組的術(shù)后腦梗死發(fā)生率稍高，可能和側(cè)裂組術(shù)中牽拉暴露，側(cè)裂血管過度騷擾有關(guān)。在改善預(yù)后和降低死亡率上，和內(nèi)鏡組一樣均好于鉆孔組。

本研究有幾點(diǎn)局限性：(1)回顧觀察性研究，有選擇偏倚。如術(shù)前血腫量等組間不平衡。(2)單中心研究，樣本量小。(3)沒有進(jìn)一步分層分析，如術(shù)前血腫量，年齡以及術(shù)前GCS評分等。(4)結(jié)論可能受到手術(shù)醫(yī)生的影響，參與研究的手術(shù)醫(yī)生對于三種術(shù)式的技巧掌握和熟練度不同，有的擅長內(nèi)鏡，而有的更擅長側(cè)裂入路手術(shù)和鉆孔引流術(shù)。

綜上所述，3種手術(shù)方式在降低基底節(jié)出血患者遠(yuǎn)期病死率上無顯著差異；但是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能更好改善預(yù)后，且圍手術(shù)期并發(fā)癥更少，治療費(fèi)用低,住院時(shí)間短，成本效益高，在臨床上值得推廣。