杜明南 吳 耐 張 易 張秀忠

全腹腔鏡全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)的優(yōu)勢在于具有更好的視野，并且擁有更小的創(chuàng)口，更少的術(shù)后疼痛等[1, 2]。作為TLTG術(shù)中消化道重建復(fù)雜和關(guān)鍵的步驟，理想的食管空腸吻合對于改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要[3]。TLTG術(shù)中利用直線切割閉合器行食管空腸吻合時(shí)，根據(jù)食管空腸吻合方式的不同可分為overlap吻合、π形吻合等[4]。目前，對于TLTG進(jìn)行食管空腸吻合的最佳手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性收集2016年10月～2020年1月筆者科室收治的95例行TLTG患者的臨床資料，分析overlap吻合與π形吻合在TLTG中的臨床療效，以期為TLTG術(shù)中食管空腸吻合方式的選擇提供有意義的參考。

對象與方法

1.一般資料:回顧分析2016年10月～2020年1月筆者科室收治的95例行TLTG胃癌患者臨床病理資料，其中采用overlap吻合(n=41)與π形吻合(n=54)兩種方式。兩組患者的術(shù)前一般資料詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶位于食管胃結(jié)合部、胃底、胃體中上1/3或者全胃，全胃切除術(shù)手術(shù)指征明確；②術(shù)前評估手術(shù)耐受；③術(shù)后病理診斷明確的胃癌患者；④TLTG術(shù)中行食管空腸overlap吻合或π形吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前行新輔助化療或其他治療；②術(shù)前評估無法耐受手術(shù)；③合并其他惡性腫瘤或既往行腫瘤切除術(shù)者。

3.治療方法:手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。麻醉后患者取仰臥分腿位，然后進(jìn)行消毒鋪巾，主刀醫(yī)生站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，第二助手持腔鏡站于患者兩腿之間。于臍下開孔建立氣腹，并將其作為觀察孔，同時(shí)于左右鎖骨中線肋緣下3cm，左右腋前線平臍分別置入5、12、12、5mm Trocar。置入腹腔鏡及相關(guān)器械， 探查有無腹腔積液、腫瘤具體位置及有無突破漿膜層、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，同時(shí)明確胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍。對于患者術(shù)中食管空腸吻合方式的選擇，當(dāng)病灶位于胃底、胃體中上1/3或者全胃時(shí)，隨機(jī)選擇行overlap吻合或π形吻合，對于食管胃結(jié)合部患者，當(dāng)腫瘤上緣位于齒狀線下方時(shí)行π吻合，腫瘤上緣位于齒狀線上方時(shí)行overlap吻合，當(dāng)腫瘤上緣位置過高，直線切割閉合器操作較為困難，兩種吻合方式均不選用，病例不納入本研究。

(1)overlap吻合組：充分游離食管下段，距賁門上約3cm處用直線切割閉合器離斷食管，取上腹正中切口，將標(biāo)本完整取出，上切緣送快速病理，待快速病檢示陰性時(shí)， 尋及Treitz韌帶，充分游離腸系膜，距其遠(yuǎn)端15cm處閉合離斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸上提至食管切緣處，用兩根倒刺線縫合食管斷端兩側(cè)用以牽拉食管，在兩線之間食管殘端處切一小口(圖1A)，距遠(yuǎn)端空腸約5cm處切一小口，牽拉食管，在胃管引導(dǎo)下將60mm線性切割閉合器兩操作臂分別置入食管及空腸開口處，激發(fā)完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1B)，完成后檢查吻合口有無出血(圖1C)，最后用預(yù)留的倒刺線縫合關(guān)閉食管空腸共同開口，胃腸減壓管置入吻合口處觀察是否通過順暢(圖1D)。

圖1 overlap 吻合術(shù)中操作步驟A.食管開口;B.吻合；C.檢查共同開口；D.加固縫合

(2)π形吻合組：距幽門2cm處閉合離斷十二指腸。充分游離食管下段，于食管末段綁繩帶用以牽拉食管，在賁門口上方約2cm處切一小口，注意與腫瘤上緣保持充分距離，然后尋及Treitz韌帶，距其15cm處空腸對系膜緣處腸壁切開一小口，離斷此處部分腸系膜后將其上提至食管末段，將60mm線性切割閉合器兩操作臂分別置入食管及空腸開口處，檢查完畢后激發(fā)，完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合(圖2A)，吻合完成后檢查有無出血(圖2B)。再次使用60mm線性切割閉合器離斷食管空腸共同開口(圖2C)，最后使用倒刺線對吻合口進(jìn)行加固縫合(圖2D)。

圖2 π形吻合術(shù)中操作步驟A.吻合;B.檢查共同開口;C.關(guān)閉共同開口;D.加固縫合

(3)術(shù)后上消化道造影：TLTG術(shù)后行上消化道造影(圖3)。

圖3 TLTG術(shù)后上消化道造影A.overlap吻合術(shù)后上消化道造影;B.π形吻合術(shù)后上消化道造影

4.觀察指標(biāo)：術(shù)中觀察指標(biāo)：包括手術(shù)總時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間和術(shù)中失血量；術(shù)后觀察指標(biāo)：首次肛門排氣時(shí)間，首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)；吻合口相關(guān)并發(fā)癥：吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄。隨訪指標(biāo)：患者術(shù)后是否發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡，以及反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié) 果

1.術(shù)中觀察指標(biāo):所有患者均成功行TLTG，無中轉(zhuǎn)開腹。兩吻合組中，overlap吻合與π形吻合手術(shù)總時(shí)間分別為248.5±44.6min、233.6±40.2min，食管空腸吻合時(shí)間分別為24.5±4.2min、18.7±3.5min；術(shù)中出血量分別為174.5±53.1ml、162.9±34.3ml。

2.術(shù)后觀察指標(biāo):overlap吻合與π形吻合組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間分別為25.0±3.1h、26.1±2.7h；術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間分別為3.6±1.0天、3.7±1.0天；術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間分別為5.5±1.1天、5.1±1.1天；術(shù)后住院天數(shù)分別為10.3±1.3天、10.6±1.5天。所有患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未見死亡病例。

3.術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥：兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥方面，overlap吻合組發(fā)生吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄分別為0例(0)、2例(4.9%)和1例(2.4%)。π形吻合組發(fā)生吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄分別為2例(3.7%)、1例(1.9%)和4例(7.4%)。所有患者經(jīng)過保守治療均獲得臨床治愈。

4.術(shù)后隨訪情況：兩組共93例患者獲得術(shù)后隨訪12個(gè)月，失訪率為2.1%。兩組均未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。overlap吻合與π形吻合組的術(shù)后發(fā)生反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍情況分別為2例(5.0%)、3例(7.5%)、1例(2.5%)、2例(3.8%)、5例(9.4%)和2例(3.8%)。

討 論

目前，手術(shù)仍是胃癌最重要的治療方法[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TLTG 已逐步開展。與開腹手術(shù)及腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)比較，TLTG優(yōu)勢明顯[6, 7]。由于食管空腸吻合口位置較高及操作空間狹窄，成為目前制約TLTG在臨床推廣的重要因素[8]。目前，TLTG食管空腸吻合器械主要包括圓形吻合器和直線切割閉合器兩類[9]。與圓形吻合器吻合術(shù)比較，直線切割閉合器所使用的器械更易于操作，且不受食管空腸內(nèi)徑的影響，具有更好的視野，同時(shí)還具有吻合時(shí)間短、術(shù)后吻合口漏和狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢，特別是頭部可調(diào)節(jié)直線切割閉合器的應(yīng)用，使腔內(nèi)食管空腸的吻合更為便捷[10, 11]。TLTG使用線形吻合器行食管空腸吻合時(shí)，根據(jù)食管空腸吻合方式的不同可分為overlap 吻合法、功能性端端吻合(FEEA法)以及π形吻合法[12, 13]。由于不同食管空腸吻合方式?jīng)Q定了吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此，選擇合理的術(shù)士對手術(shù)的成敗及患者的預(yù)后至關(guān)重要。

Inaba等[14]于2010年報(bào)道了TLTG的overlap吻合技術(shù)。overlap吻合術(shù)是使用直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，最后縫合共同開口。其特點(diǎn)是改善了FEEA法存在的拐角問題, 并且食管與空腸蠕動(dòng)方向相同，它還具有較少的腸系膜裁剪，從而減少了吻合術(shù)周圍的張力。研究顯示，改良o(jì)verlap吻合應(yīng)用于TLTG安全可行，近期療效滿意[15～17]。但是，overlap吻合的主要弊端在于手工縫合共同開口的操作相對復(fù)雜且吻合時(shí)間較長，這可能增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并且這種吻合方式對外科醫(yī)生的縫合技術(shù)要求較高[18]。Kwon等[19]提出π形吻合，其特點(diǎn)是在離斷食管空腸過程中可以完成食管離斷，同時(shí)也能關(guān)閉共同開口，使吻合口成為一個(gè)“π”形，有效簡化手術(shù)過程，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，并且相對于overlap吻合減少一個(gè)直線切割閉合器的使用，進(jìn)而降低患者手術(shù)費(fèi)用。π形吻合同樣存在一定缺陷，其主要問題在于不適用于食管離斷較高的患者，且和FEEA法一樣，吻合后空腸輸出端存在拐角。同時(shí)，π型吻合先行消化道重建后切除腫瘤,在消化道重建之前無法通過快速病檢檢查切緣是否陽性[18]。

本研究結(jié)果顯示，TLTG術(shù)無論行overlap 吻合還是π形吻合，兩組總手術(shù)時(shí)間均較長，π形吻合由于在完成食管空腸吻合過程中同時(shí)關(guān)閉共同開口，吻合時(shí)間較overlap 吻合時(shí)間短。在術(shù)后觀察指標(biāo)方面，overlap 吻合與π形吻合組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相近[20, 21]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，overlap 吻合與π形吻合都存在術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，本研究overlap吻合與π形吻合的吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率分別為0、4.9%、2.4%、3.7%、1.9%和7.4%，吻合口出血通過止血、應(yīng)用輸血藥物治療后治愈，吻合口漏和狹窄均經(jīng)過通暢引流、營養(yǎng)支持、消炎等保守治療治愈。術(shù)后隨訪主要通過消化道造影及胃鏡檢查，overlap吻合與π形吻合組發(fā)生反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍情況分別為2例(5.0%)、3例(7.5%)、1例(2.5%)、2例(3.8%)、5例(9.4%)和2例(3.8%)，該結(jié)果與汪兵等的研究結(jié)果相似[20,21]。以上結(jié)果表明TLTG術(shù)中行overlap 和π形吻合是安全可行的。

本研究仍存在一定的局限性。本研究來自單個(gè)機(jī)構(gòu)的回顧性研究，仍需要一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證TLTG術(shù)中overlap 和π形吻合的安全性和有效性。綜上所述，overlap 和π形吻合均適用于TLTG，具有較高的安全性及可行性。