周國強(qiáng) 紀(jì) 明 張 斌 曹 寬 單文剛 王人顥

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，在我國肝癌的病死率居惡性腫瘤病死率的第2位，手術(shù)切除是目前最主要的治療方式[1，2]。因其起病隱匿，發(fā)展迅速，大多數(shù)患者就診時(shí)病程呈中晚期表現(xiàn)，腫瘤病灶多表現(xiàn)為巨塊型。不同于西方國家，我國原發(fā)性肝癌患者80%由肝炎肝硬化發(fā)展而來，肝功能均有不同程度的損傷，術(shù)后殘肝功能體積不足是導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭的主要原因[3]。

巨塊型肝癌是指腫瘤直徑≥10cm的肝癌，由于其瘤體巨大殘肝體積相對較少并且腫瘤常常會壓迫、侵犯肝內(nèi)重要脈管，導(dǎo)致肝內(nèi)血管解剖性移位，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。傳統(tǒng)的術(shù)前評估方法往往不能有效評估肝臟儲備功能以及顯示病灶與肝內(nèi)重要管道的關(guān)系，ICG清除試驗(yàn)聯(lián)合三維可視化技術(shù)能夠精準(zhǔn)評估肝臟儲備功能、了解肝臟極限切除量，為施行精準(zhǔn)肝切除術(shù)以及制定個(gè)體化治療方案提供客觀依據(jù)[5]。本研究通過回顧性分析筆者醫(yī)院60例巨塊型肝癌手術(shù)患者的臨床資料，探討ICG清除試驗(yàn)聯(lián)合三維可視化技術(shù)在巨塊型肝癌患者肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料:回顧性分析2018年1月～2020年11月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例行手術(shù)切除的巨塊型肝癌患者的臨床資料。患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批(xXYFY2019-KL129-01)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑≥10cm；②病灶數(shù)目≤3個(gè)且局限于一側(cè)肝葉；③無肝外轉(zhuǎn)移；④術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級經(jīng)治療后達(dá)到A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑<10cm；②存在肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移灶；③存在明顯手術(shù)禁忌證；④肝功能嚴(yán)重?fù)p害；⑤碘過敏者。

2.ICG清除試驗(yàn):術(shù)前常規(guī)行碘過敏實(shí)驗(yàn)。檢測前囑患者清晨空腹，安靜平臥位，于肘靜脈注入吲哚菁綠(0.5mg/kg)，使用肝臟儲備功能分析儀(研華科技有限公司，RK-1000型號A)檢測吲哚菁綠15min滯留率(ICG-R15)。觀察組患者ICG-R15≤10%時(shí)予以手術(shù)治療，ICG-R15>10%的患者予以TACE或系統(tǒng)化療或靶向治療，待腫瘤體積縮小，根據(jù)具體情況進(jìn)行下一步治療[6,7]。

3.影像學(xué)資料收集:所有患者術(shù)前均行256層螺旋CT增強(qiáng)掃描，其中觀察組根據(jù)不同時(shí)期掃描數(shù)據(jù)分別重建肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈、肝腫瘤及肝臟(深圳旭東醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)有限公司)，使之形成立體透明化的人體組織結(jié)構(gòu)，明確病灶于肝內(nèi)重要脈管的空間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)解剖變異的存在，通過手術(shù)模擬功能，精確規(guī)劃手術(shù)切緣，預(yù)估剩余肝臟功能體積，為實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)制定個(gè)體化治療方案(圖1)[8,9]。

圖1 巨塊型肝癌患者術(shù)前CT及三維重建資料患者，69歲，男性。A.CT示：巨大腫瘤緊鄰下腔靜脈及肝中、肝右靜脈；B.肝癌占位重建圖像；C.旋轉(zhuǎn)觀察腫瘤與肝靜脈的位置關(guān)系以及發(fā)生變異存在的肝右后下靜脈；D.規(guī)劃手術(shù)方案，擬行肝臟S4、S5、S7、S8段切除術(shù)

4.臨床實(shí)施：手術(shù)由同組醫(yī)師根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》進(jìn)行[10]。根據(jù)術(shù)前模擬手術(shù)規(guī)劃行精準(zhǔn)肝切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位置及肝硬化情況選擇肝門血流阻斷方式以及是否采用解剖性肝切除術(shù)，保證脈管系統(tǒng)流入道及流出道通暢，在切盡肝腫瘤的前提下盡可能保留剩余肝臟體積。腫瘤切除后對肝斷面進(jìn)行徹底止血，放置引流管。術(shù)后予以相關(guān)對癥治療(圖2)。

圖2 巨塊型肝癌患者術(shù)中相關(guān)影像資料患者，69歲，男性。A.術(shù)中超聲確認(rèn)肝右后下靜脈；B.設(shè)置肝臟預(yù)切除線；C.離斷肝右、肝中靜脈,離斷肝S4、S5、S7、S8段Glisson鞘，保留左肝蒂主干、G6肝蒂；D.切除腫瘤標(biāo)本及膽囊

5.觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并分析觀察組與對照組一般情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后1、3、7天患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、白蛋白含量變化以及術(shù)后兩組患者并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1.基線資料比較:觀察組患者年齡、腫瘤直徑平均值分別為58.5±9.9歲、13.2±2.5cm，對照組年齡、腫瘤直徑平均值分別為57.1±8.8歲、12.9±2.6cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為0.289、0.416，P均>0.05)。兩組其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具有可比性。

2.圍手術(shù)期相關(guān)情況比較：觀察組行解剖性肝切除術(shù)比率為60%(18/30)明顯高于對照組的33.3%(10/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286，P<0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 觀察組與對照組肝癌肝切除患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3.圍手術(shù)期肝功能比較：兩組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)(AST、ALT、TBil)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、7天肝功能指標(biāo)恢復(fù)速度觀察組明顯快于對照組(P<0.05)。觀察組與對照組白蛋白術(shù)前術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 觀察組與對照組肝癌肝切除患者圍手術(shù)期肝功能指標(biāo)比較

4.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，胸腔積液2例，肺部感染1例，肝性腦病1例，無術(shù)后出血和切口感染的發(fā)生。對照組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，胸腔積液3例，肺部感染2例，肝性腦病2例，術(shù)后出血1例，切口感染2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(5/30)明顯低于對照組的40%(12/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.022,P<0.05)。

討 論

對于巨塊型肝癌患者而言，手術(shù)切除是目前唯一可以提供長期生存或完全治愈機(jī)會的治療選擇。在我國，原發(fā)性肝癌患者大多數(shù)合并有不同程度的肝炎、肝硬化，大范圍肝切除術(shù)后導(dǎo)致肝功能異常甚至肝衰竭的危險(xiǎn)性明顯增加，術(shù)前精準(zhǔn)評估肝臟儲備功能以及選擇合理的手術(shù)方案從而達(dá)到個(gè)體化精準(zhǔn)治療尤為關(guān)鍵。

相對于簡單易行但敏感度較差、易受干擾的Child-Pugh分級來說，ICG清除試驗(yàn)?zāi)軌蚋泳_地測定患者肝臟儲備功能，了解肝臟極限切除量，對于肝切除術(shù)后愈后判斷的價(jià)值已得到證實(shí)。目前普遍認(rèn)為，對于超過3個(gè)肝段的大范圍肝切除術(shù)而言，ICG-R15應(yīng)<10%。巨塊型肝癌患者瘤體巨大，腫瘤常常會壓迫肝內(nèi)血管且常合并有門靜脈或肝靜脈癌栓以及異常豐富的腫瘤動(dòng)脈供血，常常會導(dǎo)致肝臟血流動(dòng)力學(xué)異常，影響ICG清除試驗(yàn)的準(zhǔn)確性[11]。此外，研究顯示，ICG清除試驗(yàn)受患者膽紅素的影響，因此，在進(jìn)行ICG清除試驗(yàn)前，也應(yīng)充分了解患者膽紅素及膽道情況[12]。

巨塊型肝癌患者殘肝體積不足是導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭的主要原因。Shirabe等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積<250ml/m2術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積>250ml/m2的患者。Zhang等[14]研究證實(shí)，在沒有肝纖維化或肝硬化的情況下，標(biāo)準(zhǔn)剩余肝體積>203.2ml/m2、有肝硬化的情況下>224.3ml/m2，行右半肝切除術(shù)可能更安全。因此如何精準(zhǔn)評估肝切除術(shù)后剩余肝臟體積、選擇合理的手術(shù)切面、提高巨塊型肝癌患者的手術(shù)切除率至關(guān)重要[15]。既往主要采用B超、CT、MRI等檢查進(jìn)行術(shù)前評估，其受醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及主觀因素影響，極易造成對術(shù)中肝內(nèi)解剖關(guān)系把握不清，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。三維可視化技術(shù)將CT和(或)MRI二維影像學(xué)資料通過軟件生成三維立體圖像，清楚顯示腫瘤于肝內(nèi)脈管的空間位置關(guān)系并可以全方位、多角度旋轉(zhuǎn)觀察，通過透明化處理進(jìn)一步觀察腫瘤是否侵占血管、侵占的部位及長度，發(fā)現(xiàn)解剖變異的存在，預(yù)測腫瘤切除范圍和剩余肝臟體積，選擇合理的手術(shù)切除平面，保證手術(shù)的安全性和精確性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[16，17]。同時(shí)，三維可視化技術(shù)可幫助經(jīng)驗(yàn)缺乏的年輕醫(yī)生通過視覺圖像短時(shí)間內(nèi)了解臨床解剖學(xué)。然而，三維成像是基于計(jì)算機(jī)斷層掃描得到的數(shù)據(jù)，三維重建的質(zhì)量取決于計(jì)算機(jī)斷層成像的質(zhì)量，其次三維模型無法呈現(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層成像未曾檢測到的微小腫瘤。

本研究的兩組病例中，觀察組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。證實(shí)術(shù)前ICG聯(lián)合三維重建進(jìn)行術(shù)前評估有助于改善圍手術(shù)期情況及預(yù)后。然而白蛋白水平兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),究其原因可能是由于本次納入病例數(shù)相對較少，以及術(shù)后護(hù)理、常規(guī)補(bǔ)充白蛋白等相關(guān)因素導(dǎo)致。在未來的研究中筆者將納入更多的病例，并對手術(shù)后患者進(jìn)行隨訪觀察，進(jìn)一步探究ICG清除試驗(yàn)聯(lián)合三維可視化技術(shù)在肝癌切除術(shù)中的價(jià)值。

綜上所述，巨塊型肝癌患者術(shù)前使用ICG聯(lián)合三維可視化技術(shù)可以明確肝臟儲備功能，了解極限肝臟切除量，在獲得腫瘤學(xué)根治性切除的前提下，設(shè)置更加科學(xué)的切除平面，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。