蔡曉紅 許丹芬 陳逸峰 李建仁 阮積晨 張維溪

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情是目前嚴重的公共衛(wèi)生事件，病毒的主要傳播途徑為呼吸道飛沫和密切接觸傳播，具有廣泛而迅速的感染性[1]。中國舉全國之力，集優(yōu)質資源，全面防控，雖國內疫情形勢基本穩(wěn)定，但外界輸入壓力持續(xù)性增大[2]。

COVID-19兒童確診病例少于成人，但仍是不可忽視的群體。兒童首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，大多數就診于發(fā)熱或呼吸科門診。但患病兒童癥狀可不典型，可有無癥狀表現，甚至有些出現消化道癥狀，表現為上述情況則容易被忽視[3～6]。研究發(fā)現，COVID-19患者即使無相關發(fā)熱和(或)呼吸道表現，也表現為高病毒載量[7]。因此，兒科門診一旦漏診COVID-19患兒或病區(qū)內出現感染病例而未被及時發(fā)現，則會導致疾病進一步擴散。而門診作為患者來院首先進入的重要場所，如果沒有科學的管理體系，則更容易加大感染風險，還易造成醫(yī)護人員及就診者的心理壓力[8～10]。目前對疫情防控仍不能掉以輕心，這就要求我們逐漸形成一套系統(tǒng)的長期防控策略，及時發(fā)現和控制傳染源，實現早發(fā)現、早隔離、早治療。

一、建立應急預案系統(tǒng)和領導小組，落實崗位責任人

在任何時刻醫(yī)院都不能放松警惕。筆者醫(yī)院建立了應急預案系統(tǒng)，當遇到下述情況時：①院內職工(包括醫(yī)護人員、行政后勤、工勤、外包服務人員等)院內疑似感染；②住院患者或陪護人員中發(fā)現疑似患者；③需緊急手術的疑似患者收治、搶救、轉運、轉院；④重癥或危重癥疑似患者的收治、搶救、轉運、轉院。首診醫(yī)生啟動“一號通”快速處理機制，向“一號通”24小時值班人員報備患者基本信息和報告人姓名、手機號碼。值班人員接到上述重大事項報告后，應立即協助、協調。筆者醫(yī)院在疫情期間成立了COVID-19疫情防控領導小組以及院內專家會診小組，并繼續(xù)安排科主任為科室院感防控工作第一責任人，護士長為科室院感防控督導員。重點區(qū)域如兒童預檢分診點、發(fā)熱門診、疑似留觀病房均設置了相應的責任督導人。

二、優(yōu)化診療，設置發(fā)熱門診三級篩查流程

多次預診排查有助于避免漏診的情況，筆者醫(yī)院結合實際情況，設置了兒童發(fā)熱門診就診流程(圖1)，并在醫(yī)院入口處設立了單向通道。

圖1 兒童發(fā)熱門診就診流程圖

設置獨立的診室、實驗室、疑似留觀病房以及治療區(qū)域，這些區(qū)域要有明顯標識，并采取分診、掛號、收費、就診、檢查、化驗、取藥、留觀、治療“一條龍”服務。

結合確診的兒童病例，主要表現均為發(fā)熱和(或)咳嗽、流涕等呼吸道癥狀，因此將流行病學史和臨床表現作為篩查的首要條件，包括體溫>37.8℃的發(fā)熱和(或)有咳嗽等呼吸道癥狀者[5,11]。在進醫(yī)院大門就設置兒童發(fā)熱一級預檢處，要求預診醫(yī)生特別注意詢問患者流行病學史。我國專家組在前期醫(yī)療救治工作中不斷進行分析、研判、總結，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》幾經修訂，流行病學史范圍根據疫情形勢的發(fā)展不斷變化，現已更新至第8版[11]。但是由于目前各地疫情發(fā)展形勢不同，如果都以省或地區(qū)為單位來定義，則缺乏針對性，因此需要分類指導、精準施策。國務院聯防聯控機制印發(fā)的《關于科學防治精準施策分區(qū)分級做好新冠肺炎疫情防控工作的指導意見》依據疫情嚴重程度，以縣級為單位劃分為低風險地區(qū)、中風險地區(qū)和高風險地區(qū)3類。兒童的活動軌跡基本與身邊的看護者一致，因此兒童的流行病學史更需要追問身邊密切接觸的看護者有無發(fā)熱等癥狀及他們近14天的去向。結合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》及近期是否有中高風險地區(qū)旅居史來綜合判斷就診兒童及其家屬的流行病學史。

注意對患兒病史、體溫、呼吸系統(tǒng)癥狀的詢問。應認真填寫發(fā)熱患兒的姓名、年齡、地址、體溫、通訊電話，建立專冊，認真做好登記工作。制定發(fā)熱體溫排查標準至關重要，設定體溫高了容易漏診，低了又浪費醫(yī)療資源。國家衛(wèi)生健康委員會制定的8個版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中，都把發(fā)熱作為三大臨床診斷依據之一，但都沒有明確篩查患者體溫的度數標準，各醫(yī)院執(zhí)行的標準也不盡相同。世界衛(wèi)生組織是以體溫≥38℃為標準，查閱北京市、上海市和山東省的部分大型三甲醫(yī)院的診療指南，體溫標準不一，有的定為≥37.5℃或≥37.3℃[12～15]。筆者醫(yī)院選取了37.8℃作為發(fā)熱標準，另將“既往48h內有發(fā)熱”也作為篩選發(fā)熱指標之一，避免口服退熱藥掩蓋癥狀而漏診。

任何一級預檢篩查點一旦預檢發(fā)現有流行病學史，即由護士引導進入發(fā)熱門診，進行血常規(guī)、nCov核酸+抗體檢測，在專門通道進行X線胸片或胸部CT檢查，由接診醫(yī)生進行初步診斷，接診醫(yī)生只要能夠仔細詢問流行病學史，準確分析臨床癥狀體征、血象、胸片或胸部CT，就不難對COVID-19患兒做出早期診斷[16]。若考慮疑似病例，則請院內專家會診。專家會診后，不考慮疑似病例，則進入正常就診程序，如為疑似病例則轉入留觀病房單間隔離，進行nCoV核酸檢測。如檢測兩次病毒核酸陰性(間隔1天)即排除感染，核酸檢測結果陽性則立即上報院感科并轉入定點醫(yī)院治療。此外，留觀病房需配備監(jiān)護儀、呼吸機等危重癥患兒的搶救設備。目前認為核酸檢測陽性或基因測序和nCov高度同源是確診COVID-19的金標準，其中核酸檢測方便快速，且成本比其他方法低，現是確診COVID-19的最主要方法[17]。筆者醫(yī)院對所有醫(yī)護人員進行2周1次，重點崗位1周1次的新型冠狀病毒核酸檢測，不僅能快速、及時發(fā)現疑似人員，也是疫情防控不可缺少的一步。

三、住院患兒出現疑似病例救治應急流程

在所有患兒住院前，患兒及其陪護人員均需行新型冠狀病毒(novel corona virus，nCov)核酸+抗體檢查，陰性方可住院(有效時間根據疫情而定)。但當住院患兒出現發(fā)熱時，需警惕nCov感染，如出現疑似病例，則需啟動相應救治應急流程(圖2)。

圖2 住院疑似新型冠狀病毒肺炎患兒救治應急流程

此外，因COVID-19影像學特征并非絕對特異性，果斷排除其他病原體引起的肺炎至關重要，避免將非COVID-19病例收住入院隔離，造成醫(yī)院資源大量浪費。如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒等均可引起病毒性肺炎，臨床表現、影像學、血常規(guī)改變都有與COVID-19類似之處，需通過實驗室各病原學檢查確定[18]。對于肺炎支原體肺炎的鑒別，可利用氣道分泌物核酸檢測、血清支原體IgM檢測。

及時發(fā)現住院患兒中的疑似病例并采取應急措施，在減少疾病傳播風險的同時，保障了醫(yī)護人員的安全。同時，目前防疫工作需要將心理健康干預納入整體部署當中，及時為確診或疑似患兒制定心理危機干預方案[19]。

四、強化醫(yī)護人員院感防護，保障醫(yī)護人員自身安全

1.做好一線隔離防護：(1)落實不同崗位的防護設備：① 預檢分診處：一級防護，工作服、一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、一次性手套、普通隔離衣；② 發(fā)熱門診：二級防護，工作服、一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、防護服、乳膠手套、護目鏡或防護面罩；③疑似隔離(留觀)病區(qū)：二級或三級防護，工作服、一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、一次性醫(yī)用防護服、乳膠手套、護目鏡和(或)防護面罩。采集呼吸道樣本、氣管插管、吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺操作時，戴正壓式頭套；④醫(yī)學觀察場所工作人員：工作服、一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、隔離衣、乳膠手套、護目鏡或防護面罩；⑤每次接觸患者后立即進行手清洗和消毒，手消毒用含氯消毒液或75%酒精快速手消毒劑揉搓5min。(2)做好診室等公共區(qū)域消毒工作:工作區(qū)域要注意通風，建議每日通風3次，每次20～30min。每日需對公共部位進行消毒，嚴格按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范要求進行空氣消毒，儀器表面、地面等的清潔與消毒完全遵照國家醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范。根據2019-nCoV生物學特性，選用紫外線照射，有效氯濃度消毒液或酒精噴灑和擦拭等方式有效滅活病原體[20]。每個區(qū)域的保潔用具要分開使用。人員流動應遵循“三區(qū)兩通道”原則：一個污染區(qū)、一個潛在污染區(qū)和一個明確劃分的清潔區(qū)，且應為受污染物品配備獨立通道，并設置可視區(qū)域；污染區(qū)內所有未消毒的物品不得拆除。

2.開展有效的員工全員培訓:根據《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》開展全員培訓。根據指南要求、院感防控和醫(yī)護人員個人防護要求、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)護人員穿脫防護用品流程、COVID-19診療方案等進行相關知識學習。

3.加強人員衛(wèi)生管理:①隔離區(qū)的一線員工應住在隔離室，未經允許不得外出；②應當提供營養(yǎng)膳食，提高醫(yī)護人員的免疫力；③監(jiān)察及記錄所有在職員工的健康狀況，并對一線員工進行健康監(jiān)測，包括監(jiān)測體溫和呼吸道癥狀；④如果員工有任何相關癥狀(如發(fā)熱)，應立即隔離，并進行核酸檢測；⑤一線員工完成他們在隔離區(qū)的工作后，應首先進行核酸測試。如果為陰性，按照國家居家隔離醫(yī)學觀察感染防控指引，應在指定區(qū)域隔離14天后才能出院。醫(yī)護人員在發(fā)熱門診和隔離病區(qū)工作是一項具有危險性和挑戰(zhàn)性的工作。筆者醫(yī)院特別強調醫(yī)護人員防護的重要性，落實好各個區(qū)域醫(yī)護人員的防護設備，并且做好工作環(huán)境的消毒工作，規(guī)范醫(yī)護人員穿脫防護用品的適當程序，感染預防和控制技術人員負責監(jiān)督醫(yī)護人員穿戴和拆除防護用品，防止污染。

五、醫(yī)護人員定期進行新型冠狀病毒核酸檢測并全員疫苗接種

為了做好疫情防控常態(tài)化，落實醫(yī)護人員核酸檢測，筆者醫(yī)院應國家要求工作人員每2周一次，重點崗位1周一次進行核酸檢測。響應浙江省新冠肺炎疫情防控工作領導小組號召，保障醫(yī)療、防疫等重點人群安全，科學規(guī)范開展新型冠狀病毒疫苗緊急接種，筆者醫(yī)院于2020年10月17日開始醫(yī)護人員首批疫苗接種，后逐漸全面推進。為了切實加強新型冠狀病毒肺炎疫苗接種的安全保障，全力做好疫苗接種后不良反應的醫(yī)療救治工作，2020年筆者醫(yī)院還成立了相應的新型冠狀病毒肺炎疫苗接種不良反應搶救小組。

目前全球疫情防控已經逐漸進入疫苗接種和非藥物干預并舉的階段。新型冠狀病毒現不斷地發(fā)生變異，且缺乏特效藥，強化疫苗接種對于建立有效的免疫屏障至關重要，目前國內的疫苗均為滅活疫苗，安全性也較高。但疫苗的到來并不代表疫情結束，仍需要我們做好其他疫情防控工作。

COVID-19在世界范圍內還在不斷地傳播，醫(yī)療系統(tǒng)可能在未來相當長時間仍然會處于非常敏感的階段。因此，疫情后發(fā)熱門診的設置需常態(tài)化。本文從醫(yī)院建立專門領導小組，落實責任人，優(yōu)化三級診療流程，強化醫(yī)護人員院感防護意識幾方面闡述發(fā)熱門診的精準設置和管理，希望能對各家醫(yī)院兒童發(fā)熱門診建設及疫情后常態(tài)化管理提供借鑒。