陳靈兒

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科， 江蘇 南通 226000)

鹽酸戊乙奎醚屬于抗膽堿類藥物，在有效抑制腺性分泌的同時(shí)不影響循環(huán)與心率，是臨床使用范圍最廣的麻醉輔助藥[1]。但有研究指出，鹽酸戊乙奎醚藥效持久，對(duì)患者中樞神經(jīng)細(xì)胞的損傷較大，可能增加患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而老年患者對(duì)膽堿類藥物敏感性更高，POCD發(fā)生率更高[2]。亦有動(dòng)物研究顯示，機(jī)體術(shù)后認(rèn)知功能異常程度與鹽酸戊乙奎醚使用劑量有關(guān)[3]。目前臨床常用劑量為0.020 mg/kg，該劑量下患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的幾率為10%～20%，而隨著藥物劑量的減少，其發(fā)生率呈下降趨勢(shì)[4,5]。為探尋鹽酸戊乙奎醚應(yīng)用于老年患者手術(shù)麻醉時(shí)的安全性，本研究在我院135例老年胸腹部手術(shù)患者麻醉前予以不同劑量鹽酸戊乙奎醚，觀察其麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2018年1月～2021年1月收治的135例老年胸腹部手術(shù)患者納為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥65歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擬行胸部或腹部手術(shù)、無藥物禁忌癥、手術(shù)時(shí)間1～3 h、術(shù)中均選擇雙腔氣管導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腹部手術(shù)禁忌者、術(shù)前合并精神障礙者、顱腦損傷史者、認(rèn)知功能障礙者、長期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物者、術(shù)后不能配合完成測(cè)試者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、小劑量鹽酸戊乙奎醚組、大劑量鹽酸戊乙奎醚組，每組各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意。

1.2 麻醉方法

①麻醉誘導(dǎo)前30 min，對(duì)照組患者靜脈注射阿托品0.5 mg；小劑量鹽酸戊乙奎醚組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg；大劑量鹽酸戊乙奎醚組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.015 mg/kg。②麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg；待患者睫毛反應(yīng)消失后，行氣管插管。③術(shù)中維持用藥：丙泊酚4～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6～8 μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.1～0.5 mg/(kg·h)，術(shù)中保持患者SpO2>95%，PetCO2在35～45 mmHg。④手術(shù)結(jié)束前20 min停止泵入順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵入丙泊酚與瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后不給予任何拮抗類藥物，自然蘇醒后拔管。⑤術(shù)后兩組均根據(jù)患者疼痛情況給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)三組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、躁動(dòng)發(fā)生率。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于注射麻醉藥物前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后10 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)后20 min(T2)及麻醉誘導(dǎo)后30 min(T3)，分別通過EGC2011型心電監(jiān)護(hù)儀(聯(lián)合科力科技有限公司，北京)檢測(cè)患者圍手術(shù)期收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)。③血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h采集患者中心靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清S100β蛋白與神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)水平。④認(rèn)知功能：分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)[6]評(píng)估患者認(rèn)知功能，量表包含即刻記憶、計(jì)算能力、定向力、注意力、短期回憶、視覺空間能力、語言及組織能力等7個(gè)維度共30個(gè)項(xiàng)目。MMSE得分較之前下降≥2分可判定為發(fā)生認(rèn)知功能障礙，并根據(jù)MMSE測(cè)量結(jié)果統(tǒng)計(jì)POCD發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

三組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)類別、文化程度等一般臨床資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組一般臨床資料比較

2.2 三組術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生率

三組術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。躁動(dòng)發(fā)生率在三組間差異顯著(P>0.05)，且大劑量鹽酸戊乙奎醚組躁動(dòng)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組及小劑量鹽酸戊乙奎醚組(均P<0.05)，見表2。

表2 三組術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生情況

2.3 三組SBP、DBP、HR指標(biāo)比較

三組患者T0時(shí)SBP、DBP、HR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。T1時(shí)小劑量及大劑量鹽酸戊乙奎醚組患者SBP、DBP均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，三組間HR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時(shí)小劑量及大劑量鹽酸戊乙奎醚組患者的SBP、DBP、HR均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 三組患者T0、T1、T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR比較

2.4 三組血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后24 h三組血清S100β蛋白及NSE均較術(shù)前顯著上升(均P<0.05)，且大劑量鹽酸戊乙奎醚組術(shù)后24 h的S100β蛋白及NSE均顯著高于對(duì)照組及小劑量鹽酸戊乙奎醚組(均P<0.05)，見表4。

表4 三組血清相關(guān)物質(zhì)水平檢測(cè)

2.5 三組MMSE量表評(píng)分結(jié)果

對(duì)照組及小劑量鹽酸戊乙奎醚組患者術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的 MMSE評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。大劑量鹽酸戊乙奎醚組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的MMSE評(píng)分有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且術(shù)后明顯低于對(duì)照組及小劑量鹽酸戊乙奎醚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 三組MMSE量表評(píng)分結(jié)果

2.6 三組POCD發(fā)生率比較

三組術(shù)后24 h的 POCD發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后48 h的POCD發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后24 h大劑量鹽酸戊乙奎醚組的POCD發(fā)生率顯著高于對(duì)照組及小劑量鹽酸戊乙奎醚組(均P<0.05)，見表6。

表6 三組POCD發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

研究顯示，開胸手術(shù)前使用抗膽堿藥物可有效抑制唾液腺及呼吸道腺體分泌，有利于維持患者呼吸道通暢，可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[7,8]。鹽酸戊乙奎醚是一類新型抗膽堿藥物，其主要通過選擇性作用于M1、M3受體，有效減少腺體分泌，對(duì)血壓和心率影響小。本研究結(jié)果顯示，與阿托品相比，鹽酸戊乙奎醚對(duì)患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR影響更小，與朱濤等[9]學(xué)者研究結(jié)果一致。分析原因可能是鹽酸戊乙奎醚對(duì)心率的作用主要是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋呈現(xiàn)為雙向調(diào)節(jié)，還可抑制大腦皮層，降低兒茶酚胺分泌，改善外周循環(huán)阻力，降低血壓，進(jìn)而有效減少心肌耗氧。值得注意的是，鹽酸戊乙奎醚屬于醚類結(jié)構(gòu)，易通過血腦屏障，具有較強(qiáng)的抗中樞M1受體作用，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，可能抑制患者術(shù)后覺醒，導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延遲，出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)、譫妄等神經(jīng)性癥狀，增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[10-12]。同時(shí)，手術(shù)麻醉易對(duì)老年手術(shù)患者的認(rèn)知功能造成負(fù)面影響，導(dǎo)致其記憶力減退、抽象思維障礙、社交能力減弱[13]。POCD的發(fā)生將延長患者住院時(shí)間、增加其醫(yī)療開銷，處理不當(dāng)甚至可發(fā)展為永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。研究表明，鹽酸戊乙奎醚對(duì)認(rèn)知功能的影響呈劑量相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量鹽酸戊乙奎醚的術(shù)后躁動(dòng)均較其余兩組延長，與陳靜等[14]研究結(jié)果一致。分析其原因可能是大劑量鹽酸戊乙奎醚過分作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致躁動(dòng)。

血清S100β蛋白存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞與雪旺氏細(xì)胞中。正常情況下，S100β蛋白不通過腦屏障，血中含量極低。但當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)，S100β蛋白將從細(xì)胞外滲進(jìn)入腦脊液，其血清水平與患者神經(jīng)功能受損程度存在良好的相關(guān)性。NSE僅存在于神經(jīng)元細(xì)胞中，與S100β蛋白相似，僅在中樞神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)才會(huì)通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液與體循環(huán)，血液NSE濃度能準(zhǔn)確反應(yīng)患者神經(jīng)細(xì)胞受損程度[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者術(shù)后24 h的血清S100β蛋白及NSE水平均較術(shù)前顯著上升，且大劑量鹽酸戊乙奎醚組上升幅度最大，提示其神經(jīng)細(xì)胞受損程度最為嚴(yán)重。老年患者中樞膽堿能系統(tǒng)退化，乙酰膽堿合成量減少，對(duì)膽堿類藥物的敏感性增加，而鹽酸戊乙奎醚屬于醚類結(jié)構(gòu)，且藥效強(qiáng)久，易穿透血腦屏障，故較大劑量鹽酸戊乙奎醚將增加老年患者認(rèn)知功能障礙[17]。

MMES評(píng)分是臨床評(píng)估或篩選認(rèn)知障礙人群的常用量表。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、小劑量鹽酸戊乙奎醚組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMES評(píng)分與其術(shù)前水平無顯著差異，而大劑量鹽酸戊乙奎醚組術(shù)后24 h MMES評(píng)分較其術(shù)前顯著降低，提示其術(shù)后認(rèn)知功能受到影響。本研究顯示，大劑量鹽酸戊乙奎醚組患者術(shù)后24 h的POCD發(fā)生率高達(dá)24.44%，明顯高于對(duì)照組和小劑量鹽酸戊乙奎醚組，與焦志華等[18]研究結(jié)果一致。

綜上所述，麻醉前注射大劑量鹽酸戊乙奎醚可增加老年胸腹部手術(shù)患者術(shù)后POCD發(fā)生率，而小劑量鹽酸戊乙奎醚既能有效抑制腺體分泌，又對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能無明顯影響。